Проводниковое обезболивание.

Анестетик вводится вдали от операционного поля, но вблизи с крупным нервным стволом.

Обезболивание верхних задних альвеолярных ветвей у бугра верхней челюсти (туберальная анестезия)

Местом введения обезболивающего вещества являются мелкие отверстия для вхождения задних верхних альвеолярных ветвей (rami alveolaris superioris posterioris), расположенные на задненаружной поверхности в области ее бугра (tuber maxillare). Эти отверстия находятся на уровне середины или заднего края последнего зуба, на 18-25 мм выше края его лунки.

Необходимо проводить обезболивание у бугра верхней челюсти при полусомкнутых челюстях, чтобы не было напряжения мышц. Крючком, шпателем или зеркалом оттягивают кнаружи щеку, определяют расположение скуло-альвеолярного гребня, после смазывания слизистой оболочки антисептическими растворами вкалывают иглу шприца длиной около 4-5 см несколько ниже переходной складки, по Т.Г.Робустовой на 0, 5 см ниже, на уровне середины второго моляра, или на уровне промежутка между вторым и третьим молярами под углом около 45⁰ по отношению к краю альвеолярного отростка. Отводя шприц кнаружи, продвигают иглу кверху и назад, несколько кнутри на глубину около 2, 5 см, огибая таким образом выпуклую часть верхнечелюстной кости в области ее бугра. После впрыскивания от 2, 0 до4, 0 мл анестетика выжидают около 10 минут до наступления обезболивания. При отсутствии моляров ориентируются по скуло-альвеолярному гребню – вкол делают позади его. При проведении туберальной анестезии игла должна как можно ближе располагаться к кости, чтобы не повредить кровеносные сосуды.

Зона обезболивания – наступает анестезия альвеолярного отростка в области моляров, слизистая оболочка с вестибулярной стороны и моляры, стенка верхней челюсти в области бугра. Задняя граница обезболивания всегда постоянна, передняя граница подвергается некоторым смещениям за счет анастомозов в области середины первого моляра, иногда расширяется до середины первого малого коренного зуба. Определенное значение имеет также количество, концентрация введенного раствора и особенности распространения его в тканях.

Обезболивание верхних и средних альвеолярных ветвей в подглазничном отверстии (инфраорбитальная анестезия)

Проводя обезболивающее вещество в подглазничное отверстие, прерывают проводимость верхних передних альвеолярных ветвей, а также в большинстве случаев верхней средней альвеолярной ветви. Одновременно обезболиваются волокна нерва, выходящие из подглазничного отверстия и разветвляющиеся в мягких тканях лица.

Положение подглазничного отверстия определяют, пользуясь некоторыми опознавательными пунктами. При пальпации нижнеглазничного края на расстоянии 0, 5 см кнутри от его середины можно нащупать шов соединения верхней челюсти со скуловой костью, на 0, 5-0, 75 см ниже его находится подглазничное отверстие. Оно находится также на вертикальной линии, проведенной через второй верхний малый коренной зуб и также на 0, 5-0, 75 см ниже места пересечения этой линии с нижним краем глазницы, а также с линией, проведенной через зрачок при направлении зрительной оси глаза прямо вперед.

Внутриротовой метод имеет более широкое распространение. Определяют устье подглазничного канала. В этом месте указательным пальцем левой руки придавливают к кости мягкие ткани, большим пальцем этой руки оттягивают кверху и кнаружи верхнюю губу. Производят вкол иглы длиной 4-5 см в слизистую оболочку на уровне промежутка между центральным и боковым резцами, отступив от переходной складки на 0, 5 см, придав игле направление к подглазничному отверстию, продвигают ее кверху, кнаружи и кзади, выпуская все время анестетик и достигают участка костной ткани под указательным пальцем, слегка перемещая иглу, находят подглазничное отверстие, игла как бы проваливается, вводят иглу в отверстие, выпуская все время обезболивающее вещество в количестве 0, 5-1, 0 мл р-ра анестетика. При введении анестетика сразу же после прохождения иглой подглазничного отверстия обезболиваются верхние передние альвеолярные ветви, а при продвижении иглы на 0, 7-1, 0 см обезболиваются и верхние средние альвеолярные ветви.

В тех случаях, когда патологический процесс, развивающийся в области фронтальных зубов, препятствует проведению иглы указанным способом, можно иглу вкалывать на уровне клыка, первого или второго малого коренного зуба и отсюда продвигать к устью канала. При этом происходит обезболивание верхних передних альвеолярных ветвей и достигается путем диффузии анестетика через подглазничный канал, через костную стенку верхнечелюстной пазухи. Однако при этой методике обезболивание бывает мало эффективным.

Зона обезболивания при инфраорбитальной анестезии. Наступает обезболивание альвеолярного отростка в области резцов, клыка и премоляров, слизистой оболочки с вестибулярной стороны и указанные выше зубы и, конечно, надкостница. В результате анастомозов границы обезболивания расширяются до первого моляра включительно, в некоторых случаях зона обезболивания суживается до середины первого малого коренного зуба, а кпереди – до середины центрального резца.

Обезболивание переднего небного нерва у большого небного отверстия (небная или палатинальная анестезия)

Прежде чем перейти к описанию проведения анестезии необходимо знать ориентиры большого небного отверстия. Оно располагается на уровне середины зуба мудрости и на середине между альвеолярным отростком и швом твердого неба, при отсутствии третьего моляра располагается кнутри и несколько позади второго моляра. При отсутствии моляров большое или переднее небное отверстие располагается на 0, 5 см кпереди от задней границы твердого неба и на середине между десневым краем и средней линией твердого неба.

Для обезболивания небного нерва (он выходит из большого небного отверстия и располагается в углу между альвеолярным и небным отростком верхней челюсти и окружен вместе с сопровождающими его сосудами, небольшим количеством рыхлой соединительной ткани) определяют расположение отверстия и при широко открытом рте больного вкалывают иглу шприца на расстоянии около 1 см кпереди и слегка кнутри от альвеолярного отростка. Иглу шприца направляют вверх и назад и кнаружи, не забывайте впрыскивать анестетик при вколе и потом, когда игла достигнет большого небного отверстия вводят 0, 5 мл обезболивающего раствора, обезболивание наступает через 3-5 мин. Обезболивается большой небный нерв и две трети задней слизистой оболочки твердого неба до клыка, при расширении границ до бокового резца, при сужении границ до промежутка между первым и вторым премоляром.

Обезболивание носонебного нерва (инцизивная или резцовая анестезия)

Носонебный нерв, анастомозируя в резцовом канале с одноименным нервом другой стороны, выходит на твердое небо и разветвляется в мягких тканях переднего его отдела. Проходя по резцовому каналу, нерв отдает ряд анастомозов к переднему отделу верхнего зубного сплетения.

Резцовое отверстие расположено по средней линии твердого неба, отступя от десневого края на 0, 7-0, 8 см, между центральными резцами, несколько кпереди от выходного отверстия резцового канала слизистая оболочка образует небольшое выпячивание – резцовый сосочек (papilla incisivа).

Внутриротовой метод – при широко раскрытом рте, придав игле возможно вертикальное положение к переднему отделу твердого неба, вкалывают ее в слизистую оболочку в области основания резцового сосочка, несколько кпереди от устья резцового канала, продвигая иглу до соприкосновения с костью вводят около 0, 25-0, 5 мл обезболивающего раствора, после чего через 3-5 мин наступает обезболивание носонебного нерва.

Вкалывание иглы в резцовый сосочек очень болезненно, поэтому предварительно проводят аппликационную анестезию или обезболивают резцовый сосочек аэрозолью 10% р-ром лидокаина.

Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка и твердого неба в передней ее трети, в виде треугольного участка, вершина которого обращена к срединному шву, основание – к фронтальным зубам, а стороны его проходят через середину клыков. Иногда зона обезболивания расширяется до первого премоляра, суживается – до области центрального резца.

Мандибулярная (пальцевая, аподактильная) анестезия – место вкола при внутриротовом методе обезболивания нижнего альвеолярного нерва и язычного определяют путем ощупывания пальцем. Для того, чтобы правильно делать этот вид анестезии необходимо знать костные ориентиры. Нижнечелюстное отверстие (foremen mandibulare) расположено почти в средней части внутренней поверхности ветви нижней челюсти и находится от переднего края на 15 мм, заднего – 13 мм, нижнечелюстной (полулунной) вырезки (incisara mandibulare s.semilunaris) – 22 мм, нижнего края нижней челюсти – 27 мм. Оно лежит между двумя горизонтальными линиями, проведенными по гребню альвеолярного отростка и жевательной поверхностью моляров.

При осмотре слизистой оболочки в области ветви нижней челюсти при широко открытом рте видна плотная крыловидно-челюстная складка (plica pterigomandibularis), натянутая между внутренней поверхностью альвеолярного отростка и крючком крыловидного отростка основной кости (hamulas pterigodeus).

После смазывания слизистой оболочки в месте инъекции, а также ногтевой фаланги указательного пальца левой руки врача антисептическими растворами определяют контуры переднего края ветви нижней челюсти. затем нащупывают позадимолярный треугольник и определяют положение гребешка височной мышцы.

Вкол иглы длиной 4-5 см делают кнутри от гребешка височной мышцы, по середине фаланги пальца и на 0, 75-1 см выше уровня жевательных поверхностей моляров. Цилиндр шприца помещают на жевательную поверхность премоляров противоположной стороны, продвигая иглу и дойдя около 0, 75 см до кости вводят 0, 5 мл обезболивающего раствора для выключения язычного нерва, а на глубине 2-2, 5 см вводят остальное количество анестетика. Некоторые авторы, в том числе и наша кафедра, рекомендуют впрыскивать раствор все время, по мере продвигания иглы, третьи авторы обезболивают язычный нерв в процессе извлечения иглы. При этой методике часто обезболивание бывает неэффективным, поэтому после вкола иглы и вводя все время анестетик шприц медленно перемещают от премоляров к центральному резцу и продвигая иглу кзади параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см к нижнечелюстному отверстию. Вследствие неудобства введения пальцев в полость рта (рвотный рефлекс) и с левой стороны этой анестезией почти не пользуются.

Аподактильный способ по А.Е.Верлоцкому. При открытом рте цилиндр шприца находится на противоположной стороне на премолярах, вкалывают иглу в наружный отдел крыловидно-челюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров, при отсутствии моляров – на середине расстояния между задними концами альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей.

При продвигании в глубину на расстоянии около 1, 5-2 см достигают ею кости и вводят обезболивающий раствор. При нормальной крыловидно-челюстной складке вкол иглы делают посредине ее, при узкой – вкалывают иглу в медиальный ее край, при широкой – в дистальный край. Все-таки мы рекомендуем после вкола иглы и все время выпуская анестетик, цилиндр шприца медленно перемещать к фронтальным зубам до центрального резца и идя параллельно ветви нижней челюсти на глубине 2-2, 5 см выпускают остальное количество анестетика.

Зона обезболивания при внутриротовой и внеротовой мандибулярной анестезии. Обезболивание наступает через 10-15-20 мин, обезболиваются нижнеальвеолярный нерв и язычный. таким образом, при выключении первого нерва обезболиваются зубы, костная ткань альвеолярного отростка, а также частично или половина нижней челюсти, слизистая оболочка и надкостница с наружной поверхности (губной и щечной), а также в области зуба мудрости с язычной стороны. Участок слизистой оболочки на альвеолярном отростке с наружной стороны от уровня середины второго премоляра до середины второго моляра, получает добавочную иннервацию от щечного нерва. Для выключения этого нерва требуется добавочное введение обезболивающего раствора по переходной складке нижнего свода преддверия рта, т.е. провести инфильтрационную анестезию. Следует также иметь ввиду, что в области резцов, иногда и клыка не наблюдается уже глубокого обезболивания, это зависит от наличия анастомозов, идущих с противоположной стороны нижней челюсти. При выключении язычного нерва обезболивается слизистая оболочка дна полости рта и две трети языка (передняя часть языка).

Торусальная анестезия по М.М.Вейсбрему. При этом виде обезболивания выключается проводимость всех трех нервов: нижнеальвеолярного, язычного и щечного. Обезболивающее вещество подводят в область нижнечелюстного возвышения (torus mandibulare).

Шприц с иглой располагают перпендикулярно к поверхности слизистой оболочки щеки на стороне вкола иглы, т.е. по направлению от противоположных моляров. Вкол делают в бороздку между слизистой оболочкой щеки и крыловидно-челюстной складки на 0, 5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего моляра, выпуская все время по ходу иглы анестетик, игла проникает через слизистую оболочку, рыхлую клетчатку и на глубине от 0, 25 до 1, 5-2-2, 5 см, что зависит от индивидуальных особенностей, упирается в кость нижнечелюстного возвышения и здесь выпускают остальное количество анестетика. Обезболивание всех трех нервов наступает через 2-5 мин после введения раствора, в конечном итоге обезболивается слизистая оболочка и надкостница с обеих сторон нижней челюсти, все зубы левой или правой половины нижней челюсти и альвеолярный отросток. В области резцов, и иногда клыков, особенно центрального резца, наступает слабая анестезия за счет анастомозов с противоположной стороны. Помнить необходимо об одном условии – максимальном открывании рта при проведении торусальной анестезии.