Обязательное медицинское страхование

Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Медицинское страхование дает возможность компенсировать затраты на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

Причем, это страхование на случай потери здоровья по любой причине: болезнь, несчастный случай, умышленные действия третьих лиц или другое.

ОМС регулируется законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 № 326-ФЗ

Согласно закону граждане имеют право выбора страховой медицинской организации, медицинского учреждения, врача.

Застрахованные – граждане РФ, постоянно и временно проживающие в РФ иностранные граждане и лица без гражданства (кроме иностранных высококвалифицированных специалистов и беженцев – их страхование регулируется другими законами).

Все застрахованные имеют право на получение бесплатных медицинских услуг включенных в Программу ОМС.

Страхователь:

― для работающих - работодатель (платит 5, 1% от ФОТ в ФФ ОМС),

― для неработающих – органы исполнительной власти (платят из средств бюджетов административной единицы исходя из нормативов территориальной Программы ОМС)

Страховщик представлен тремя уровнями:

1. Федеральный фонд ОМС

Страховые операции не осуществляет. Осуществляет общее нормативное руководство системой ОМС:

― Финансирует целевые программы ОМС,

― Проводит научно-исследовательскую работу,

― Разрабатывает базовую программу ОМС,

― Финансирует ТФ ОМС.

2. Территориальные фонды ОМС

― Ведет реестр экспертов качества мед помощи, реестр мед организаций, реестр СМО, учет застрахованных,

― Финансируют территориальные программы ОМС,

― Формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивого функционирования ОМС,

― Осуществляют инвестиционную деятельность,

― Разрабатывают территориальные программы ОМС.

3. Страховые медицинские организации (должны быть включены в реестр СМО)

― Получают финансовые средства от ТФ ОМС по нормативам в зависимости от численности застрахованного контингента и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг,

― Не имеют права использовать средства, получаемые от ТФОМС на реализацию ОМС в коммерческих целях,

― Могут одновременно проводить ОМС и ДМС.

Порядок предоставления медицинской помощи

При обращении за медицинской помощью каждый застрахованный должен предъявить свой страховой медицинский полис.

Виды бесплатной медицинской помощи указаны в базовой и территориальных Программах ОМС. Она ежегодно утверждается Постановлением Правительства Тюменской области.

В случае, если Вам предлагают оказать медицинские услуги на платной основе, убедитесь, что они не входят в Программу ОМС, за разъяснением обратитесь в свою страховую медицинскую организацию. Если вы все-таки заплатили денежные средства за медицинскую помощь, сохраните платежные документы (договор, кассовый чек, товарный чек) и обратитесь в страховую медицинскую организацию за защитой своих прав.

При оказании стационарной медицинской помощи предоставляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с формуляром лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации территориальной программы. При лечении в поликлинике больные приобретают лекарственные средства за свой счет, кроме льготной категории граждан.

Если Вы выезжаете за пределы Тюменской области необходимо взять с собой страховой медицинский полис. На всей территории Российской Федерации при наличии страхового медицинского полиса и паспорта медицинская помощь Вам будет оказана бесплатно в объеме базовой программы ОМС.