Тема № 3.

«Синдром грижового випинання.

Ускладнені грижі»

Модуль 1. Абдомінальна хірургія.

Змістовий модуль 1. Ургентна абдомінальна хірургія.

Тема № 3. Синдром грижового випинання. Загальне вчення про ускладнені грижі

Визначення: Синдром грижового випинання це сукупність признаків патологічного стану людини, обумовленого підвищенням внутрішньочеревного тиску, клініко-анатомічними проявами якого є вихід органів черева під шкіру чи в інші міжтканинні простори через канали, щілини, або скрізь перерозтягнуті слабкі місця в черевній стінці, які потім з’єднують ці утворення (грижі) з черевною порожниною.

При синдромі грижового випинання хворому показана консультація хірурга для планового оперативного лікування, а при виникненні ускладнень - термінова госпіталізація в хірургічне відділення для виконання ургентної операції.

Найбільш частою локалізацією грижового випинання є пахова, стегнова, пупочна ділянки, біла лінія живота і передня черевна стінка в області післяопераційних рубців.

Загальне вчення про грижі та ускладнені грижі:

Під тиском органів черевної порожнини при підвищенні внутрішньочеревного тиску тканини черевної стінки в найбільш слабких місцях розтягуються, а щілини й канали розширюються і стають грижовими воротами, через які виходить грижовий мішок (його, як правило, утворює очеревина) з грижовим вмістом (органи черевної порожнини – частіше тонка кишка, брижа та сечовий міхур (ковзна грижа). Грижа складається із грижових воріт, грижового мішка, грижових оболонок і вмісту грижі.

За клінічним перебігом ускладнених гриж виділяють:

1) Хронічні ускладнення грижі: невправимість, копростаз

2) Гострі ускладнення грижі: защемлення, запалення

3) Вторинні ускладнення гриж: странгуляційна гостра кишкова непрохідність, розлитий перитоніт, флегмона грижі.

Невправимість грижі розвивається при довгостроково існуючій грижі у відповідь на травматизацію і запалення внутрішньої поверхні грижового мішка, що обумовлює зрощення його вмісту із грижовим мішком з утворенням рубців.

Копростаз (каловий застій) розвивається частіше в осіб літнього віку, що страждають закрепом, внаслідок наповнення петель кишок, розташованих у грижовому мішку, кишковим вмістом через ускладнення його відтоку, що поступово призводить до стискання переповненою привідною петлею петлі, що відводить.

Защемлення грижі – стискання вмісту грижового мішка м́ ´ язово-апоневротичним шаром черевної стінки, що утворює грижові ворота. Виділяють:

· еластичне защемлення (раптове підвищення внутрішньочеревного тиску при фізичній напрузі, натужуванні, кашлі, вихід вмісту черевної порожнини в грижовий мішок і стискання його в грижових воротах з розвитком порушення кровопостачання в защемленному органі);

· калове защемлення (петля кишки, що відводить, стискається переповненою калом привідною петлею з розвитком обтураційної непрохідності кишки);

· змішана форма защемлення (приєднання до калового защемлення еластичного через стискання в грижових воротах переповненних петель кишок);

· особливі форми защемлення:

Рихтеровське защемлення – пристінкове защемлення протибрижевої ділянки кишки.

Ретроградне защемлення – защемлення брижі петлі тонкої кишки, розташованої в черевній порожнині, між двома петлями кишки, розташованої в грижовому мішку.

Запалення грижі – розвивається в результаті інфікування грижового мішка або зсередини, або ззовні.

Кінцеві цілі навчання на практичному занятті:

1.Формування попереднього діагнозу

2.Діагностична програма та аналіз одержаних даних

3.Диференційний діагноз (перелік захворювань, диф. діагностичні таблиці з аналізом)

4.Клініко-статистична класифікація захворювання та клінічний діагноз

5.ПРОГРАМА ЛІКУВАННЯ:

А) Терміновість госпіталізації

Б) Терміновість операції

В) Передопераційна підготовка

Г) Післяопераційне лікування

Мета практичного заняття: Встановити рівень засвоєння теоретичних знань та практичних навичок студентами в межах професійно орієнтованих задач лікаря загальної практики за темою – Ускладнені грижі: защемлена грижа, невправима грижа, запалення грижі, копростаз, яка відноситься до синдрому грижового випинання.

Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті:

1.Тестовий контроль знань (комп’ютерний контроль знань за 30 тестовими задачами)

2.Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за питаннями:

- обґрунтування попереднього діагнозу

- визначення діагностичної програми та аналіз отриманих даних

- проведення диференційної діагностики

- формування клінічного діагнозу

- визначення програми лікування

3.Оцінка виконання кожним студентом практичних навичок:

- аналіз рентгенограм при защемленій грижі

- симптом відхилення калитки

Інформаційна частина методичної розробки

Мінімальний базовий рівень знань, необхідний для засвоєння теми:

1.Анатомія, топографічна анатомія та оперативна хірургія – топографо-анатомічна характеристика пахової ділянки, пахового каналу, сім’яного канатику, судинної лакуни та м’язової лакуни, зони стегнового трикутнику, білої лінії черева та пупкової ділянки

2Фізіологія – функціональні особливості вмісту пахового каналу та стегнового трикутника

3.Патологічна фізіологія – зміни в очеревині при запаленні та підвищенні внутрішньочеревного тиску, зміни при розвитку синдрому «малої черевної порожнини»

4.Патологічна анатомія – морфологічні зміни при запаленні в очеревині, з якої формується грижовий мішок та органах черева, які страждають при ускладненнях гриж, признаки життєздатності та нежиттєздатності защемлених органів (кишки)

5.Мікробіологія, вірусологія та імунологія – місце мікробного фактору у виникненні ускладнень гриж та заживлення ран в післяопераційному періоді

6.Рентгенологія – вміння аналізувати рентгенівські знімки органів черева (защемлення,

гостра кишкова непрохідність, перитоніт)

7.Загальна хірургія, пропедевтика внутрішніх хвороб – методика опитування та фізікального обстеження хворого.

Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття:

Використовуючи базовий рівень знань та вмінь, засвоїти теоретичні знання та практичні навички, які забезпечать оволодіння практично орієнтованими задачами в обсягах:

1.Обстеження хворого для визначення можливих ускладнень пахових (косої та прямої), стегнової, пупкової та вентральної гриж (опитування хворого та фізікальне обстеження, в тому числі, при надуванні і втягуванні черева, пальпація, перкусія, аускультація грижового випинання)

2.Обґрунтування та формування попереднього діагнозу захворюваннь

3.Складання діагностичної програми та аналіз результатів додаткових дослідженнь

4.Формування переліку захворювань для диференційної діагностики та її проведення

5.Формування клінічного діагнозу на підставі клініко-статистичної класифікації захворювань

6.Формування лікувальної програми для ускладнених пахових (косої чи прямої), стегнової, пупкової та вентральної гриж.

Програма самостійної підготовки до практичного заняття:

1. Актуальність проблеми ускладнених гриж.

2. Визначення захворювань, які належать до синдрому грижового випинання.

3. Причини та механізм розвитку захворювань, які належать до синдрому грижового випинання.

1. Клінічні прояви (скарги, анамнез, дані фізікального обстеження хворого) ускладнених пахових (косої чи прямої), стегнової, пупкової та вентральної гриж.
2. Принципи діагностики та обсяг даних, необхідних для формування попереднього діагнозу при захворюваннях, що належать до синдрому грижового випинання.
3. Принципи складання діагностичної програми для уточнення попереднього діагнозу для подальшого лікування.
4. Перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу, складання диференційно-діагностичних таблиць з порівняльним аналізом.
5. Клініко-статистичні класифікації ускладнених пахових (косої чи прямої), стегнової, пупкової та вентральної гриж, та формування клінічного діагнозу.

9. Обгрунтування організаційно-лікувальної програми.

Практичні навички, які закріплені за практичним заняттям:

1. аналіз рентгенограм при защемленій грижі

2. симптом відхилення калитки

1. Аналіз рентгенограм при защемленій грижі.

При хронічних ускладненнях гриж може розвиватися клініка часткової кишкової непрохідності. На обзорній рентгенограмі органів черевної порожнини відмічається гіперпневматоз та помірне розширення у приводящій петлі кишки.

При защемлені гриж розвивається клініка гострої кишкової непрохідності, на обзорній рентгенограмі органів черевної порожнини відмічаються рівні ріднини та «чаші Клойберга» (горизонтальні рівні ріднини з наявністю газа над ними).

2. Симптом відхилення калитки.

При натужуванні хворого грижове випинання дає відхилення разом з калиткою назовні в протилежний бік.

Особливості обстеження хворих з синдромом грижового випинання:

1. При опитуванні хворого необхідно визначити:

Скарги на:

А) Наявність випинання передньої стінки черева:

Локалізація випинання - пахова ділянка над пупартовою зв`язкою, пахова ділянка нижче неї, пупкова зона, біла лінія черева, спігелева лінія, зона раніше виконаної операції.

Б) Біль:

1.локалізація болю (в зоні грижового випинання, по всьому череву)

2.інтенсивність болю (слабкий, помірний, сильний)

3.ірадіація болю (в передміхурову залозу у чоловіків, в піхви у жінок, в черевну порожнину, в калитку)

4.характер болю (постійний, переймоподібний), зв`язок з актом дефекації

5.чи були аналогічні напади болю раніше

В) Послідовно виявляються інші скарги:

1.особливості відходження калу і газів

2.нудота, блювота

3.вправимість випинання в черевну порожнину

4.здуття черева

5.зміни температури тіла (в яких межах підвищена)

6.зміни з боку інших органів та систем (дизуричні розлади при пахвинній грижі виникають при наявності у грижовому мішку сечового міхура)

Анамнез захворювання та життя:

А) З чим пов`язує початок захворювання (підняття надмірних тяжкостей, кашель, пронос, перенесені операції, особливо з дренуванням черевної порожнини, травми живота)

Б) Коли і куди звернувся за медичною допомогою:

1.яке отримував лікування до надходження в клініку, його ефективність

2.коли доставлений в лікарню (дата, година)

В) Можливі інші причини виникнення захворювання

Г) Умови життя та праці, що могли зумовити виникнення захворювання

Д) У жінок – акушерсько-гінекологічний анамнез:

1.кількість вагітностей

2.кількість родів

3.дата останніх місячних

4.чи були останні місячні вчасно

2.Фізікальне обстеження:

Огляд:

А) Загальний огляд:

1.ступінь тяжкості стану хворого

2.поведінка хворого: спокійна або неспокійна

3.температура тіла, частота пульсу

4.стан язика (сухий, вологий)

5.стан зеву та мигдалин

6.стан нижніх кінцівок

Б) Огляд:

Грудної клітини

Живота:

1.втягнутий, вздутий

2.симетричний, асиметричний

3.ступінь участі передньої черевної стінки в акті дихання

4.наявність випинання передньої стінки черева (локалізація)

Пальпація:

А) Пальпація випинання з визначенням консистенції, вмісту грижового мішка та розмірів.

Б) Визначення місцевих проявів захворювання при пальцевому дослідженні випинання в паховій, стегновій, пупковій ділянках та по білій лінії черева або післяопераційного рубця, пальпація пахових кілец, визначення симптому “кашльового поштовху”.

Прояви ускладнених гриж: наявність випинання, невправимість випинання при пальпації, негативний симптом “кашльового поштовху”

В) Визначення перитонеальних симптомів та їх локалізація

Г) Визначення симптомів з боку інших органів та систем

Перкусія:

А) Грудної клітини

Б) Живота:

Наявність тимпаніту над грижовим випинанням буде свідчити про порожнинний орган в грижовому мішку, а тупий звук – при наявності в мішку сальника чи сечового міхура

Аускультація:

А) Грудної клітини

Б) Живота:

На підставі отриманих даних після опитування хворого (скарги, анамнез захворювання та життя) і його фізікального обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) проводиться обгрунтування попереднього діагнозу.

3. Діагностична програма з аналізом даних додаткових досліджень:

По швидкій допомозі при підозрі на ускладнені грижі – підрахунок кількості лейкоцитів у крові, потім загальноклінічний аналізкрові з виявленням змін у лейкоцитарній формулі – її зсув вліво, збільшення ШОЕ. Загальноклінічний аналіз сечі (зміни можливі при ковзній грижі з сечовим міхуром у грижовому мішку та при перитоніті). Виконання оглядової рентгенограми черевної порожнини при підозрі на наявність ускладнень грижі (гіперпневматоз, «чаші» Клойбера та затемнення).

4. Диференційний діагноз:

При синдромі грижового випинання проводиться:

-між ускладненими грижами (защемлення, невправимість, запалення, копростаз) та неускладненими;

-між паховими грижами та стегновими

-між паховими грижами та ліпомами, пухлинами, інфільтратами з запаленням лімфатичних вузлів в паховій ділянці, водянкою оболонок яєчка і сім`яного канатика.

5. Клінічний діагноз:

Вказується нозологічна одиниця та форма перебігу захворювання, наявні ускладнення - на підставі клініко-статистичної класифікації (дивись “Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення”. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004).

6. Організаційно-лікувальна тактика:

Визначається необхідність госпіталізації для планового або ургентного оперативного втручання (показання до операції, передопераційна підготовка, післяопераційне ведення хворого з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії).

При лікуванні ускладнених гриж важливе значення має визначення життєздатності защемленої кишки. Ознаки життєздатності кишки: блідо-рожевий колір та блискучість сировинної оболонки, еластичність стінки кишки, наявність перистальтики та пульсації

судин брижі. Якщо заходи що до відновлення життєздатності кишки не приносять результату, виконують резекцію некротичної ділянки кишки, додатково мобілізувавши і видаливши 35-40 см привідної петлі і 15-20 см петлі, що відводить.

Контрольні питання щодо самоперевірки підготовки до заняття:

1. Важливість вивчення перебігу захворювань, що відносяться до синдрому грижового

випинання?

2. Що виявляють при опитуванні хворого з синдромом грижового випинання?

3. Чому важливо виявити усі скарги, що в наявності у хворого з синдромом грижового випинання?

4. Чому важливо знати дату та час початку захворювання у хворого з синдромом грижового випинання?

5. Чому важливо знати яке попереднє лікування проводилося хворому з синдромом грижового випинання?

6. Як можуть умови життя та праці вплинути на виникнення та перебіг синдрому грижового випинання?

7. Чому важлива наступна послідовність в опитуванні хворого: збирання скарг, анамнезу хвороби та життя?

8. Що виявляють при огляді пахової ділянки?

9. Чому можливе виникнення випинання в паховій ділянці?

10. Які зміни можна виявити при пальпації випинання стінки черева?

11. Які зміни можна виявити при пальцевому дослідженні пахових кілець?

12. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на защемлену грижу?

13. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на невправиму грижу?

14. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на копростаз та запалення грижі?

15. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на пахову, стегнову, пупкову та вентральну післяопераційну грижі?

16. На чому базується обгрунтування попереднього діагнозу захворювань при синдромі грижового випинання?

17. За якими принципами формується перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу?

18. Чому в клінічному діагнозі важливо відобразити не тільки нозологічну форму захворювання, але й його перебіг та ускладнення?

19. Чому для формування клінічного діагнозу важливо використовувати клініко-статистичну класифікацію хвороб?

20. Що важливо визначити при формуванні лікувальної тактики у хворих з грижами та для попередження синдрому “малої черевної порожнини”?

Література

Базова:

1. Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2. Матеріал лекції.

Додаткова:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти

стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях.

Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.

Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. М.: Медицина 1983.

5.Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина 1990.

Задачі до «Синдрому грижового випинання» (індивідуальні клінічні завдання):