Пример решения СИТУАЦИОННЫХ задач

ЗАДАЧА 1

Больной Л., 58 лет. Проснулся ночью от сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Боль не купировалась после 3 таблеток нитроглицерина. Через 30 мин боль стала нестерпимой, появился холодный пот. Вызвал бригаду скорой помощи. Доставлен в стационар. От начала появления симптомов прошло 2 часа.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 98 ударов в мин. АД 80/50 мм рт. ст. Отеков нет.

ЭКГ:

III avF

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

4. План лечения.

I. Основные жалобы указывают на патологию сердечно-сосудистой системы. Заболевание острое, так как сердечный анамнез короткий.

Основные симптомы и их патогенез:

1. Сжимающие, нестерпимые боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, не купировались после 3 таблеток нитроглицерина. Боли возникают в результате резкого снижения или полного прекращения коронарного кровотока вследствии тромботической окклюзии коронарной артерии. Ишемия миокарда сопровождается накоплением в нем таких биологически активных веществ, как аденозин, брадикинин, гистамин и др. Эти вещества вызывают раздражение рецепторов миокарда и окончаний симпатического и блуждающего нервов. Импульсы передаются в гипоталамус и кору головного мозга – основные высшие центры, активация которых вызывает ощущение боли.

2. Снижение АД до 80/50 мм рт. ст., тахикардия 98 ударов в мин, бледность кожных покровов, холодный пот - проявления острой тяжелой сердечной недостаточности, приведшей к неадекватной перфузии органов и тканей.

3. Изменения на ЭКГ. В III и avF отведениях регистрируется признаки некроза миокарда - патологический зубец Q, повреждения - элевация сегмента ST и ишемии - отрицательный зубец T.

Имеющиеся симптомы можно сгруппировать в следующие синдромы:

1. Sd острой коронарной недостаточности:

· Сжимающие, нестерпимые боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, не купировались после 3 таблеток нитроглицерина

2. Sd поражения миокарда:

1) Sd сердечной недостаточности:

· АД 80/50 мм рт. ст.,

· ЧСС 98 ударов в мин,

· бледность кожных покровов,

· холодный пот.

3. Sd ЭКГ – изменений.

В III и avF отведениях регистрируются:

· патологический зубец Q,

· элевация сегмента ST,

· (-) зубец T.

Изменения на ЭГК указывают на острую стадию нижнего Q инфаркта миокарда.

5. Sd клинико-анамнестический:

Проснулся ночью от сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Боль не купировалась после 3 таблеток нитроглицерина. Через 30 мин боль стала нестерпимой, появился холодный пот. Вызвал бригаду скорой помощи. Доставлен в стационар. От начала появления симптомов прошло 2 часа.

II. Предварительный диагноз.

Ds: ИБС: Острый нижний инфаркт миокарда с Q от … (дата ИМ). Кillip IV. Кардиогенный шок от … (дата шока).

III. План обследования и ожидаемые результаты.

1. ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ.

2. Биохимический анализ крови:

· Появление в крови биохимических маркеров гибели кардиомиоцитов: тропонин Т и I, миоглобин, КФК, КФК–МВ, АST, АЛТ, ЛДГ, ЛДГ-1.

· Появление «биохимических признаков воспаления»: повышение содержания в крови фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, a2-глобулина, g-глобулина, С-реактивного протеина.

3. ЭКГ – диагностика ИМ (см. выше).

4. ЭХО-КГ: снижение локальной сократимости нижней стенки ЛЖ.

IV. Лечение:

1. Режим I (постельный).

2. Стол № 10.

3. Медикаментозное лечение:

· Обезболивание – в/в морфин

· Лечение кардиогенного шока:

1. Кислород через носовой катетер.

2. Доступ в центральную вену.

3. Ноги поднять на 15°.

4. Допамин в/в.

· Восстановление коронарного кровотока и предотвращение дальнейшего тромбообразования: тромболитическая терапия – в/в стрептокиназа, антиагреганты – per os аспирин, антикоагулянты – в/в гепарин.

· При нормализации АД – per os нитраты (моночинкве, кардикет), b-блокаторы (метопролол, карведилол), ингибиторы АПФ (эналаприл, фозиноприл, лизиноприл).

· Статины – правастатин, аторвастатин.

· Метаболическая кардиоцитопротекция – триметазидин (предуктал).

ЗАДАЧА 2

Больная Л. 32 года, обратилась с жалобами на температуру 37, 5-37, 8^оС, слабость, потливость, кашель с небольшим количеством желтой мокроты. Больна 5 дней. Не лечилась. Раньше ничем не болела, одышка появлялась при значительной физической нагрузке

Объективно: состояние удовлетворительное. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. ЧД –18 в мин. Справа по передней поверхности на уровне четвертого ребра притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание жесткое, в месте притупления выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2.Нарисуйте схему ведущего синдрома

3.Поставьте предварительный диагноз.

4. Изменится ли голосовое дрожание?

5. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

6. План лечения.

I. Основные жалобы указывают на бронхолегочную патологию. Заболевание острое, так как легочной анамнез короткий. Удовлетворительное состояние позволяет исключить распространенный процесс в легких, так как выраженной дыхательной недостаточности нет. (ЧД –18)

Основные жалобы больного и их патогенез.

1. Кашель с небольшим количеством мокроты появляется в результате раздражения рецепторов мелких бронхов при скоплении в них мокроты, образующейся в результате повышения секреторной активности слизистой бронхов в ответ на микробное воспаление и мукоцемюлярную недостаточность. Цвет мокроты указывает на бактериальную природу болезни.

2.Одышка при значительной физической нагрузке является результатом гипоксии развивающейся из-за сокращения дыхательной поверхности легких, а также в вследствие повышения сопротивления воздуха по бронхиальному дереву на фоне воспалительного отека слизистой оболочки бронхов.

Дополнительные жалобы:

- подъем температуры 37, 5-37, 8 ⁰С

- слабость

- потливость

Эти симптомы обусловлены воздействием микробных токсинов на организм, являясь, таким образом, признаками острой интоксикации.

Симптомы, полученные при объективном обследовании и их патогенез.

1. Симметричное участие в акте дыхания грудной клетки говорит о том, что процесс локализован в конечных отделах бронхиального дерева, без выключения из акта дыхания большого участка респираторных отделов.

2. Справа по передней поверхности на уровне IV ребра притупление перкуторного звука. Это обусловлено скоплением воспалительного инфильтрата в легочной ткани и как следствие снижение ее воздушности.

3. Дыхание жесткое – появляется вследствие неравномерного сужения просвета бронхиол и мелких бронхов и воспалительного отека слизистой оболочки.

При аускультации мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке возникают вследствие охвата воспалительным процессом альвеол и бронхиол.

Имеющиеся симптомы можно сгруппировать в следующие синдромы:

1. Синдром очагового уплотнения легочной ткани.

- притупление перкуторного звука на уровне IV ребра справа

- крепитация на ограниченном участке

2. Синдром остробронхитический

- кашель с небольшим количеством мокроты

- жесткое дыхание