Больные с высоким непосредственым риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 ч)

К этой категории относятся больные, у которых в период наблюдения (8-12 ч) выявлены следующие характеристики повышенного риска.

а) Повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или преходящие подъемы сегмента ST).
б) Повышение содержания тропонинов (I или T) или МВ-КФК¹⁰ в крови. (¹⁰ Использование МВ-КФК при невозможности определения тропонинов приводит к недооценке риска у многих больных.)
в) Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности).
г) Серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков).
д) Ранняя постинфарктная стенокардия.

У таких больных рекомендуется следующая стратегия лечения:

1) Продолжение в/н НФГ (по алгоритмам табл. 2 или 3) в течение 2-5 сут или подкожного НМГ (конкретные препараты и дозы см. Приложение).
2) У больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабильностью, ранней постинфарктной стенокардией, АКШ в анамнезе следует выполнить коронарографию. При наличии благоприятных условий (расстояние, транспорт, договоренность, предполагаемая длительность транспортировки и т.д) возможен перевод в другое учреждение для ангиографического обследования и инвазивного лечения.

Реваскуляризация миокарда. При атеросклеротическом повреждении коронарных артерий, позволяющем провести процедуру реваскуляризации, вид вмешательства выбирают на основании характеристик и протяженности стенозов. В целом рекомендации по выбору метода реваскуляризации при НС аналогичны общим рекомендациям для этого способа лечения. Если выбрана баллонная ангиопластика с установкой стента или без нее, ее можно провести немедленно после ангиографии, в пределах одной процедуры. У больных с поражением одного сосуда основным вмешательством является ЧКВ. АКШ рекомендована больным с поражением ствола левой коронарной артерии и трехсосудистым поражением, особенно при наличии дисфункции левого желудочка, кроме случаев с серьезными сопутствующими заболеваниями, являющимися противопоказаниями к операции. При двухсосудистом и в некоторых случаях трехсосудистого поражения приемлемы как КШ, так и ЧТКА.

Как было отмечено ранее, в некоторых случаях возможно выполнение поэтапной процедуры, с проведением экстренной баллонной ангиопластики и стентирования сосуда, " ответственного" за обострение болезни, и в дальнейшем решением вопроса о необходимости вмешательства в местах других поражений (КШ либо ЧКВ).

3). При невозможности выполнить реваскуляризацию, больных рекомендуется лечить гепарином (низкомолекулярными гепаринами - НМГ) до второй недели заболевания (в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином, и при возможности - клопидогрелем). После стабилизации состояния больных следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении в другом лечебном учреждении, располагающем соответствующими возможностями.