Гемофилия.

Гемофилии – геморрагические диатезы из группы наследственных коагулопатий, обусловленные дефицитом определенных факторов свертывания крови.

Так, при гемофилии А отмечается дефицит VIII, при гемофилии В (болезни Кристмаса) – IX, а при гемофилии С – XI фактора.

Распространенность гемофилий в разных странах колеблется от 7 до 18 случаев на 100 000 населения, причем 87-94% приходится на гемофилию А.

Этиология. Наследственный дефицит или наследственная молекулярная аномалия факторов свертывания. Гемофилии А и В передаются по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу наследования. Возможны ненаследственные (спорадические) случаи заболевания, обусловленные мутацией генов. Гемофилия С наследуется аутосомно-доминантно с непоной экспрессией патологического гена, поэтому одинаково часто болеют лица обоего пола.

Патофизиология. Все дочери больного гемофилией А и В являются достоверными гетерозиготными носителями и передатчицами болезни. Сыновья больного гемофилией, которые получили только одну здоровую Х-хромосомы от здоровой матери здоровы и не могут передать болезнь потомству. Сыновья носительниц гемофилии имеют равные шансы родиться больными или здоровыми, а дочери имеют равные шансы быть или не быть носительницами. У гетерозиготных носительниц гена гемофилии уровень факторов свертывания ниже, чем в здоровой популяции.

Классификация. Отмечается четкая зависимость между тяжестью геморрагического синдрома и уровнем дефицитного фактора свертывания.

1. Легкая форма – уровень фактора выше 5% от средней нормы.

2. Средней тяжести – от 2 до 5%.

3. Тяжелая - от 1 до 2%.

4. Крайне тяжелая – от 0 до 1%.

Клиническая картина. По симптоматике гемофилии А и В идентичны. Гемофилия С протекает обычно легче, геморрагический синдром менее выражен.

Характерен гематомный тип кровоточивости – преобладают кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы), глубокие подкожные, межмышечные и внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах.

Заболевание обычно дебютирует в раннем детском возрасте. Чем легче гемофилия, тем позднее проявляется геморрагический синдром.

Выделяют три разновидности поражения суставов при гемофилии:

1. Острые гемартрозы – первичные и рецидивирующие.

2. Хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы.

3. Вторичный ревматоидный синдром.

Острый гемартроз характеризуется внезапным (часто после незначительной травмы или спонтанно) резкой боли в суставе. Сустав увеличен в объеме, кожа над ним гиперемирована и горячая на ощупь, может определяться флюктуация. Характерно быстрое (в течение нескольких часов) ослабление боли после первой же трансфузии криопреципитата или антигемофильной плазмы и почти немедленное – при одновременной эвакуации крови из сустава с последующим введением в его полость глюкокортикостероида.

Подкожные межмышечные, субфасциальные и забрюшинные гаматомы могут достигать огромных размеров, содержать от 500 мл до 3 л крови, распространяться по продолжению, формируя глубокие затеки, прорываться в брюшную полость. Они очень болезненны, напряжены, иногда флюктуируют, вызывают анемию, лейкоцитоз, повышение температуры тела, могут нагнаиваться, вызывать некроз окружающих тканей, в том числе деструкцию костей.

Упорные почечные кровотечения наблюдаются у 14-30% больных. Возникают спонтано либо на фоне травм поясничной области, пиелонефрита.

Профузные желудочно-кишечные кровотечения могут быть спонтанными либо обусловленными приемом препаратов, вызывающих эрозирование слизистой оболочки.

Кровотечения при травмах и операциях носят отсроченный характер (возникают не сразу, а через 1-5 ч). Любые хирургические вмешательства у больных гемофилией должны выполняться только под прикрытием заместительной терапии.

Диагностика. Гемофилия должна быть заподозрена во всех случаях, когда имеется гематомный тип кровоточивости. Коагулограммы: удлинение парциального тромбопластинового времени, времени свертывания крови; время кровотечения, тромбиновое и протромбиновое время нормальные.

Тип гемофилии устанавливают с помощью коррекционных проб, применяя один из следующих тестов:

1. Тест генерации тромбопластина по Биггс-Дугласу-Макфарлану.

2. Тест образования тромбина.

3. Коррекционная проба на базе аутокоагуляционного теста на 4-й минуте инкубации.

Во всех этих методиках используется принцип разведения и коррекции нарушенного свертывания компонентами нормальной крови – адсорбированной сульфатом бария плазмой, выдержанной сывороткой либо адсорбированной сульфатом бария плазмой+сывороткой. Если дефект свертывания исправляется только адсорбированной сульфатом бария плазмой, в которой есть VIII фактор, но нет IX, то имеет место гемофилия А. Если дефект исправляется только нормальной сывороткой, в которой есть фактор IX, но нет VIII, то ставят диагноз гемофилии В. Если же нарушение исправляется полностью как бариевой плазмой, так и сывороткой, то вероятнее всего имеет место дефицит XI фактора - гемофилия С.

Определение типа гемофилии может быть выполнено с тестами смешивания: к плазме исследуемого больного последовательно в разных пробирках добавляют образцы плазм больных с заведомо известной формой гемофилии с почти нулевым содержанием фактора. Если смешиваются плазмы с недостатком одного и того же фактора, то коррекции гемостаза не наступает, в других случаях происходит полная нормализация свертывания.

Завершают диагностику количественным определением дефицитного фактора.

Лечение. Основным методом лечения является заместительная терапия – кроипреципитат и концентраты VIII фактора для гемофилии А, свежезамороженная и нативная плазмы для гемофилии В и С.

При острых гемартрозах – пункция сустава, удаление излившейся крови, введение в полость сустава глюкокортикостероидов. При повторных гемартрозах в один и тот же сустав выполняется субтотальная синовэктомия.