Классификация геморрагических диатезов

Геморрагические диатезы.

Геморрагические диатезы - группа различных заболеваний и синдромов, отличительным признаком которых является повышенная кровоточивость.

Система гемостаза – это биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови, а с другой стороны, предупреждение и остановку кровотечений путем поддержания структурной целостности стенок кровеносных соудов и достаточно быстрого их тромбирования при повреждениях.

Гемостаз реализуется тремя взаимодействующими между собой структурно-функциональными компонентами:

1) стенками кровеносных сосудов

2) клетками крови

3) плазменными ферментными системами (свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой и др).

Классификация геморрагических диатезов

1. Заболевания, при которых кровоточивость обусловлена нарушением сосудистой системы (болезнь Шенлейна-Геноха, Рандю-Ослера и т.д.).

2. Заболевания, связанные с изменениями численного состава и функциональных свойств тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбоцитопатии).

3. Заболевания, при которых кровоточивость вызвана расстройствами свертываемости крови, в результате наследственного или приобретенного дефицита прокоагулянтов или повышенного содержания антикоагулянтов (гемофилия, диспротромбинемия, гипо- и афибриногенемия).

Типы кровоточивости (Баркаган З.С., 1980)

1) гематомный – болезненные напряженные кровоизлияния как в мягкие ткани (межмышечные гематомы), так и в суставы, с выраженной патологией опорно-двигательного аппарата (типичен для гемофилии А и В);

2) петехиально-пятнистый (синячковый) – характерен для тромбоцитопений, тромбоцитопатий и некоторых нарушений свертываемости крови (гипо- и дисфибриногенемий, наследственного дефицита факторов Χ и ІІ, иногда VΙ Ι);

3) смешанный (синячково-гематомный) тип – характеризуется сочетанием петехиально-пятнистой кровоточивости с появлением отдельных больших гематом (забрюшинных, в стенке кишечника и т.д.) при отсутствии поражений суставов и костей (отличие от гематомного типа). Такой тип кровоточивости наблюдается при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса и фактора Χ Ι Ι Ι, болезни Виллебранда, ДВС-синдроме, передозировке антикоагулянтов и тромболитиков, при появлении в крови иммунных ингибиторов факторов VІІІ или ІХ;

4) васкулитно-пурпурный тип - характеризуется геморрагиями в виде сыпи или эритемы (на воспалительной основе), возможно присоединение нефрита и кишечных кровотечений, наблюдается при инфекционных и иммунных васкулитах, легко трансформируется в ДВС-синдром;

5) ангиоматозный тип - наблюдается при телеангиэктазах, ангиомах, артериовенозных шунтах, характеризуется упорными строго локализованными и привязанными к локальной сосудистой патологии геморрагиями.

Болезнь Рандю-Ослера (наследственная геморрагическая телеангиоэктазия)

Болезнь Рандю-Ослера – наиболее частая наследственная геморрагическая вазопатия, характеризующаяся очаговым истончением стенок и расширением просвета сосудов микроциркуляторного русла, неполноценным локальным гемостазом из-за недоразвития субэндотелия и крайне малого содержания в нем коллагена.

Этиология. Наследуется по аутосомно-доминантному типу с разной степенью пенетрантности.

Патофизиология. Кровоточивость связана как с малой резистентностью и легкой ранимостью сосудистой стенки в местах телеангиоэктазий, так и с очень слабой стимуляцией в этих участках адгезии и агрегации тромбоцитов.

Клиническая картина. Хотя неполноценность сосудистой стенки генетически обусловлена, телеангиоэктазии в раннем детском возрасте не видны и начинают формироваться к 6-10 годам. С годами количество телеангиоэктазий и кровоточивость из них нарастают.

Различают три типа телеангиоэктазий:

1) ранний (небольшие пятнышки неправильной формы)

2) промежуточный (в виде сосудистых паучков)

3) Поздний, или узловатый (ярко-красные округлые узелки диаметром 5-7 мм, выступающие над поверхностью кожи или слизистой оболочки на 1-3 мм).

Все три типа телеангиоэктазий бледнеют при надавливании и наполняются кровью после прекращения давления.

Чаще всего телеангиоэктазии располагаются на крыльях носа, щеках, губах, над бровями, на слизистой полости рта и носа, языке, деснах, но могут обнаруживаться на любом участке кожи и слизистой (на всем протяжении ЖКТ, в почечных лоханках, бронхах, влагалище).

В большинстве случаев геморрагические проявления начинаются с носовых кровотечений, которые часто рецидивируют. Выраженность кровотечений – от необильных до упорных, продолжающихся несколько дней и недель, приводящих к крайней анемизации больных.

Упорные профузные кровотечения наблюдаются из телеангиоэктазий с локализацией в бронхо-легочной системе, ЖКТ, мочевыводящих путях.

Диагностика. Основывается на тщательном сборе анамнеза (в том числе, семейного), детальном осмотре кожи и слизистых пациента, данных эндоскопических методов исследования. В связи с частым сочетанием с болезнью Виллебранда и тромбоцитопатиями, необходимо исследование системы гемостаза.

Лечение. 1. Устранение предрасполагающих к кровотечениям факторов (воспалительных заболеваний слизистых оболочек, травматизация, прием алкоголя, острой пищи, особенно с уксусом, который нарушает агрегацию тромбоцитов, прием антиагрегантов).

2. Локальные методы остановки кровотечений (тампонада носа, прижигания, криокоагуляция и др), которые не являются достаточно эффективными.

3. Хирургические методы лечения (иссекание участков, изобилующих телеангиоэктазиями)

Болезнь Шенлейн-Геноха (геморрагический микротромбоваскулит)

Геморрагический васкулит – заболевание из группы гиперсенситивных васкулитов, в основе которого лежит асептическое иммунное воспаление и дезорганизация стенок сосудов микроциркуляторного русла, множественное микротромбообразование.

Этиология неизвестна. Провоцирующими факторами являются инфекции, вакцинация, пищевая и лекарственная аллергия, переохлаждение.

Патофизиология. Относится к иммунокомплексным заболеваниям. Микрососуды подвергаются асептическому воспалению, деструкции стенок, тромбированию, образованию экстравазатов.

Классификация.

1. Клинические формы:

а) кожная

б) кожно-суставная

в) почечная

г) абдоминальная

д) смешанная

2. Варианты течения:

а) молниеносное

б) острое

в) затяжное

г) рецидивирующее

д) хроническое

3. Степень активности:

а) низкая

б) умеренная

в) высокая

г) очень высокая

4. Осложнения

а) ДВС-синдром

б) кишечная непрозодимость, перфорация кишечника

в) постгеморрагическая анемия

г) тромбозы и инфаркты в органах

Клиническая картина.

1. Кожный синдром: симметричные папуллезно-геморрагические высыпания, иногда с уртикарными элементами, на конечностях, ягодицах, реже туловище. Сыпь мономорфна, четка видна воспалительная основа в начале заболевания. При надавливании элементы сыпи не исчезают, нередко пальпируются как уплотнения или возвышения над уровнем кожи. В тяжелых случаях появляются центральные некрозы, сыпь покрывается корочками. В дальнейшем остается длительно сохраняющаяся пигментация (гемосидероз), что говорит о разрушении эритроцитов в экстравазатах и захват их макрофагами.

2. Суставной синдром: обычно возникает вместе с кожным либо спустя несколько часов или дней. В крупных суставах (коленные, голеностопные) возникает боль различной интенсивности. Для боли характерна летучесть, появление ее вновь при новой волне подсыпаний. Возможно припухание суставов, гипертермия кожи над ними.

3. Абдоминальный синдром: чаще наблюдается у детей, иногда предшествует кожным изменениям. Основной признак – сильная боль в животе, постоянная или схваткообразная, обусловлена кровоизлияниями в стенку кишки и брыжейку. Возможно появление участков некроза с возникновением кишечных кровотечений и перфораций. С первых дней характерны лихорадка и лейкоцитоз в анализе крови.

4. Почечный синдром: обнаруживается у 30-50% больных. Протекает по типу острого либо хронического гломерулонефрита, реже – подострого, с гематурией, протеинурией. Иногда развивается нефротический синдром. Артериальная гипертензия возникает редко. Поражение почек обычно возникает не сразу, а через 1-4 недели после начала заболевания.

Диагностика. В общем анализе крови возникает умеренный непостоянный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В коагулограмме – повышение уровня фактора Виллебранда, гиперфибриногенемия. Повышается уровень ЦИК, С-РБ, возникает гиперглобулинемия, криоглобулинемия (при криоглобулинемической форме заболевания).

Лечение. Обязательны госпитализация и постельный режим до 3 недель. Следует избегать переохлаждения, дополнительной сенсибилизации больного лекарственными веществами и пищевыми продуктами. Из рациона исключают кофе, шоколад, цитрусовые, свежие ягоды, морепродукты. Следует избегать назначение антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов. Антигистаминные препараты не приводят к улучшению самосувствия больных. Назначают короткие курсы глюкокортикостероидов в средних дозах, гепаринотерапию (предпочтительны низкомолекулярные гепарины – фраксипарин, клексан), плазмаферез.

Болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная тромбоцитопения)

Это заболевание, при котором геморрагический синдром обусловлен тромбоцитопенией вследствие выработки аутоантител.

Этиология. Окончательно не выяснена.

Патофизиология. В основе патологического процесса лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену. Под влиянием какого-либо фактора (лекарства, вируса, бактерии) изменяется антигенная струрктура тромбоцитов, они начинают восприниматься Т-лимфоцитами как чужие, активируют В-лимфоциты, которые вырабатывают аутоантитела. Иногда имеет значение генетический дефект системы Т-супрессоров, у этих лиц значительно чаще развивается любая аутоиммунная патология, в том числе аутоиммунная тромбоцитопения.

Клиническая картина. Чаще заболевание начинается остро, а в дальнейшем характеризуется рецидивирующим либо затяжным течением. Обычно проследить какую-либо связь с перенесенной инфекцией либо другими факторами не удается, за исключением ятрогенных форм болезни, спровоцированных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков, некоторых гипотензивных препаратов и т.д.

Геморрагический синдром характеризуется кожными кровоизлияниями и кровотечениями из слизистых оболочек – петехиально-пятнистый тип кровоточивости. Кожные кровоизлияния могут иметь вид экхимозов, которые локализуются на конечностях, туловище. Часто бывают массивные синяки в местах инъекций. Петехии чаще возникают на ногах, в местах кожных складок. Появление кровоизлияний на лице, конъюнктиве, губах является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении риска возникновения кровоизлияния в мозг. Возможны кровотечения из ЖКТ, гематурия, кровохарканье.

Кровотечения после хирургических манипуляций, экстракции зуба начинаются сразу после вмешательства, продолжаются несколько часов или дней, после остановки, как правило, не возобновляются, чем отличаются от отсроченных рецидивирующих кровотечений при гемофилии.

Пробы на ломкость капилляров (щипка, жгута и т.д.) часто положительны.

У 20% больных наблюдается умеренное увеличение размеров селезенки. Увеличение размеров печени не характерно.

Диагностика. В общем анализе крови регистрируется тромбоцитопения (иногда вплоть до полного их исчезновения). Чаще всего геморрагический синдром развивается при уровне тромбоцитов ниже 50 Г/л. Возможны морфологические изменения тромбоцитов: увеличение их размеров, появление малозернистых «голубых» клеток, пойкилоцитоз пластинок, уменьшение количества отросчатых форм. Содержание эритроцитов и гемоглобина зависит от выраженности геморрагического синдрома. Содержание лейкоцитов обычно нормальное или незначительно увеличено. У части больных отмечается эозинофилия.

В миелограмме чаще отмечается увеличение количества мегакариоцитов, но иногда при аутоиммунной агрессии на уровне костного мозга возможно угнетение мегакариоцитарного ростка. Часто обнаруживаются большие по размерам мегакариоциты, преобладают молодые формы, однако отшнуровка тромбоцитов может быть нарушена.

Коагулограмма: нормальное или повышенное содержание плазменных факторов свертывания. Время кровотечения по Дьюке удлинено. Ретракция кровяного сгустка уменьшена. Свертываемость крови нормальная.

Лечение. Строго исключают из употребления все пищевые продукты и медикаменты, нарушающие агрегационные свойства тромбоцитов и вызывающие аллергизацию организма. Патогенетическая терапия включает в себя назначение глюкокортикостероидов, спленэктомию, иммунодепрессанты. Лечение начинают с назначения преднизолона в дозе 1 мг/кг, эффект обычно наступает через 2-5 дней (вначале прекращается геморрагический синдром, а затем начинается рост тромбоцитов). Преднизолон в такой дозе принимают до полного эффекта, а затем постепенно медленно снижают дозу. Если через 3 месяца от начала глюкокортикостероидной терапии эффект неполный или нестабильный, возникают показания к спленэктомии. По данным литературы, у 75% больных спленэктомия приводит к полному выздоровлению. Спленэктомию производят на фоне глюкокортикостероидной терапии, за 5 дней до операции дозу повышают в 2 раза, а в день операции преднизолон вводят внутривенно в дозе, увеличенной в 3 раза по сравнению с исходной пероральной. С 3-го дня после операции дозу снижают с постепенной отменой препарата. Неэффективность гормональной терапии и спленэктомии является показанием к назначению цитостатиков (циклофосфан) или иммунодепрессантов (азатиоприн).

Симптоматическое лечение геморрагического синдрома включает назначение дицинона, аминокапроновой кислоты.

Трансфузии тромбоконцентрата категорически противопоказаны!