Программа лечения больных с политравмой в стационаре.

Алгоритм действий врача приёмного отделения

при поступлении больного с политравмой

(Буднюк А.А., 2002 г.).

Объём диагностического исследования для больного в приёмном отделении.

- Оценка показателей центральной и периферической гемодинамики, шоковый индекс, шкала CRAMS, шкала Глазго.

- Консультация профильных специалистов;

- Общий анализ крови, группа крови, Rh-фактор;

- Общий анализ мочи;

- Биохимическое исследование крови;

- Рентгенографическое исследование во всех случаях, за исключением [13]:

n расстройство витальных функций (клиническая смерть);

n бурно нарастающие явления компрессии головного мозга;

n обильное наружное или внутреннее кровотечение, требующее срочного хирургического вмешательства;

n психомоторное возбуждение не купирующееся фармакологически.

- Ультразвуковое исследование (УЗИ) паренхиматозных органов и плевральной полости;

- Эхоэнцефалография;

- Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ);

- Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (ЯМР);

- Постановка интравенозного катетера (при необходимости нескольких);

- Постановка назогастрального зонда;

- Постановка мочевого катетера.

На всем протяжении лечения больного в стационаре необходимо продолжать активный поиск признаков повреждения органов четырёх полостей (черепа, грудной клетки, живота, забрюшинного пространства) [9]. На этом этапе диагностика носит радикальный характер, т.е. используется весь арсенал клинических, рентгенологических, инструментальных и лабораторных методов исследования.

Для диагностики черепно-мозговой травмы (ЧМТ) используется динамическое наблюдение нейрохирургом, включая определение глубины нарушения сознания по шкале Глазго, эхоэнцефалография, рентгенография черепа, по показаниям – люмбальная пункция с измерением давления и лабораторным исследованием спинномозговой жидкости, КТ, а также ЯМР.

Для диагностики торакальной травмы – клиническое наблюдение хирургом и консультация торакального хирурга, рентгенография, пункция плевральных полостей и перикарда, торакоскопия, ЭКГ, ЭхоКГ, лабораторный анализ крови (минимум показателей – гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты).

Для диагностики травмы живота – клиническое наблюдение хирургом, лапароцентез с последующей постановкой «шарящего» катетера, видеолапароскопия, УЗИ, КТ, общий анализ крови.

Для диагностики травмы забрюшинного пространства – оценка диуреза, визуальное и лабораторное исследование мочи, обзорная и выделительная урография, общий анализ крови, консультация уролога, УЗИ, лапароскопия (диагностика забрюшинной гематомы), КТ.

Диагностика травмы опорно-двигательного аппарата – консультация травматолога, рентгенография костей, общий анализ крови.

Необходимо отметить, что при политравме часто происходит слияние диагностического и лечебного этапов, т.е. диагностика и лечение проводится одновременно. Лечебный этап включает в себя оперативное и консервативное лечение.

Оперативное лечение

В первую очередь выполняются неотложные (реанимационные) операции, которые необходимо начинать не позднее 20 – 30 минут с момента поступления больного. Они направлены непосредственно на устранение угрозы для жизни: трахеостомия при асфиксии, дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, торакотомия или лапаротомия при профузном внутриполостном кровотечении, хирургическая обработка ран.

Во вторую очередь проводят экстренные операции, которые также направлены на спасение жизни. Для диагностики и предоперационной подготовки (достигается стабилизация гемодинамики на показателях АД_сист. выше 80 мм.рт.ст. и ЦВД не ниже 5 – 7 см. вод. ст.) допускают время в пределах от 30 минут до 2-х часов. Сюда относят декомпрессивную трепанацию черепа, лапаротомию при повреждениях полых органов брюшной полости, шунтирование или пластику магистральных сосудов при их ранении, торакотомию при открытом пневмотораксе и т.д. При невозможности стабилизировать гемодинамику данные операции проводятся в пределах 2-х – 6-ти часов с момента поступления и считаются отсроченными экстренными.

В третью очередь выполняются отсроченные операции, направленные на профилактику тяжелых осложнений, которые угрожают жизни, и проводятся после полной стабилизации витальных функций: первичная хирургическая обработка при тяжелой открытой ЧМТ, торакотомия при невозможности расправить лёгкое консервативными методами и т.д.

В четвертую очередь проводят все другие, коррегирующие операции, которые направлены на профилактику осложнений, создание благоприятных условий для заживления ран и сохранения функций поврежденных органов и систем.

Интенсивная терапия некоторых осложнений при политравме.

Интенсивная терапия травматического шока.

При проведении интенсивной терапии не обходимо учитывать критические резервы разных органов. Больной выживает при сохранении 15% нормальной функции печени, 25% функции почек, 35% количества эритроцитов и только 45% легочной ткани. К потере плазмы человек очень чувствителен: потеря более чем 30% ее начального объема приводит к смерти (Max Harry Weil, Herbert Shubin, 1971). Поэтому инфузионная терапия особенно важна в начале лечения, т.к. потеря не эритроцитов, а жидкой части крови определяет выживаемость[3].

1. Повышение венозного возврата и коррекция синдрома малого сердечного выброса. Осмо- и онкотическая терапия. Поддержание коллоидно-онкотического давления (КОД), снижение проницаемости мембраны клетки и отека эндотелиоцитов (достигается введением гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК)).

Метод экстренной инфузии малых объёмов («small volume resuscitation») гипертонических растворов (Treschinskij A.I. et al., 1994; Kreimeier U., Naser M., 1997), который представляет собой болюсную инфузию в периферическую вену 4 – 6 мл/кг гипертонических – гиперонкотических растворов в течение 2-5 минут. Наиболее эффективным является введение 7, 5% р-ра NaCl и препаратов ГЭК (рефортан, стабизол и др.) в равных соотношениях (1: 1).