Мембранно-пролиферативный, или мезангиокапиллярный гломерулонефрит.

Это наиболее тяжелый тип ГН, характеризующийся прогрессирующим течением и наименее благоприятным прогнозом, по сравнению с другими хронически протекающими гломерулярными болезнями.

Клинические проявления мембранно-пролиферативного гломерулонефрита отличаются большой вариабельностью, начиная с минимального бессимптомного мочевого синдрома, заканчивая тяжелым нефротическим синдромом или быстрым развитием хронической почечной недостаточности. Заболевание встречается в любом возрасте, чаще у детей и молодых женщин, особенно после перенесенного токсикоза при беременности

Различают два типа мембранно-пролиферативного гломерулонефрита, выделенных на основе отчетливых ультраструктурных, иммунофлюоресцентных и патогенетических признаков:

тип I - с субэндотелиальными депозитами;

тип П – с плотными депозитами внутри базальной гломерулярной мембраны (болезнь плотных депозитов).

Микроскопически оба типа похожи. Почечные клубочки крупные и многоклеточные за счет выраженной пролиферации мезангиоцитов. Отмечается расширение мезангиального матрикса, неравномерное диффузное утолщение ГБМ и ее расщепление («удвоение») т.н. «рельсовидная» базальная мембрана, что обусловлено интерпозицией мезангия. Как правило, развивается дольчатость клубочка за счет пролиферативных и склеротических изменений в центре долек. При выраженной дольчатости говорят о лобулярном гломерулонефрите.

Тубуло-интерстициальные поражения почек.

Тубуло-интерстициальные поражения — группа заболеваний, характеризующихся преиму­щественным поражением интерстициальной ткани и канальцев почки.

Пиелонефрит и инфекция мочевых путей.

Пиелонефрит — сочета­ние воспалительных изменений в почечной лоханке, чашечках и строме. Воспаление стромы почек часто обозначают как межуточный неф­рит. Нередко бывает двусторонним. Может протекать в двух формах: острой и хронической. Острый пиелонефрит — результат бактери­альной инфекции почек. Хронический пиелонефрит - патогенетичес­ки связан с хронической инфекцией мочевых путей при наличии обструкции мочевых путей или без нее.

Острый пиелонефрит — острое вос­паление лоханки, чашечек и почечной паренхимы (преимуществен­но интерстициальной ткани) — регистрируют чаще у женщин старше 50 лет. Развитию пиелонефрита у женщин пожилого возраста способ­ствуют плохое опорожнение мочевого пузыря при пролапсе матки, цистоцеле и загрязнение промежности при недержании кала. У муж­чин пожилого возраста пиелонефрит часто возникает вследствие нарушения мочеиспускания при гиперплазии предстательной железы.

Основная причина острого пиелонефрита — инфекция. Возбудите­лями могут быть различные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, энтерококк, стрептококк и др.). Кроме того, большое значе­ние имеют общие (снижение реактивности организма, вызванное, например, охлаждением) и местные факторы (нарушение оттока мочи и мочевой стаз).

Пути проникновения инфекции:

1) восходящий (урогенный);

2) гематогенный (при брюшном тифе, гриппе, ангинах, сепсисе, фурункулезе);

3) лимфогенный (при воспалении толстой кишки и половых органов).

Чаще наблюдается развитие восходящего пиелонефрита, кото­рый может быть вызван или спровоцирован следующими факторами:

1) наличием патогенных микроорганизмов;

2) инфицированием мочи;

3) дискинезией мочеточников и лоханки;

4) повышением внутрилоханочного давления (везико — и пиелоренальные, а также пиеловенозный рефлюксы);

5) затруднением оттока мочи, которое вызывают камни, стриктуры мочеточников и уретры, аномалии раз­вития мочевыводящих путей, опухоли, беременная матка;

6) рефлюксом инфицированной мочи в мочеточник до почечной лоханки и чашечек;

7) попаданием бактерий через почечные сосочки в па­ренхиму почки.

Предрасполагающие факторы для развития пиелонефрита:

1) нару­шения гигиены;

2) охлаждение;

3) генетическая предрасположен­ность;

4) небольшая длина уретры;

5) механическая травма уретры (например, при катетеризации или цистографии).

Моча в норме стерильна. Однако в дистальных отделах уретры обычно находятся колонии микроорганизмов. У женщин микроор­ганизмы кишечного тракта попадают в уретру из промежности или преддверия влагалища. Кроме того, женская уретра лишена анти­бактериального воздействия секрета простаты.

Проникновение бактерий из уретры внутрь мочевого пузыря часто происходит без видимых причин. Кроме того, у женщин толч­ком к развитию острого цистита и пиелонефрита может служить первое половое сношение (" цистит медового месяца").

Во время мочеиспускания в норме мочевой пузырь полностью опорожняется, за исключением 2—3 мл остаточной мочи. Последую­щее поступление порций стерильной мочи из почек приводит к разве­дению случайно попавших в пузырь бактерий. Однако в некоторых случаях объем остаточной мочи в пузыре увеличивается (при обструк­ции простатической части уретры или атонии пузыря при нейроген-ных нарушениях), в результате чего разведение становится недоста­точным и возникает накопление в пузыре бактерий. Предрасполагает к росту микроорганизмов глюкозурия (при сахарном диабете).

Асимптоматическая бактериурия встречается приблизительно у 10% беременных женщин, у 1/4 из них развивается острый пиело­нефрит. Увеличение числа случаев острого пиелонефрита во время беременности также связано с увеличением объема остаточной мочи (под влиянием высокого уровня прогестерона мускулатура мочевого пузыря расслабляется).

Бактерии в пузырной моче обычно не имеют доступа к почкам. Мочеточник в норме входит в стенку мочевого пузыря и проходит в ней под острым углом и большая дистальная его часть проходит в стенке пузыря параллельно слизистой, между ней и мышечной оболочкой. Внутрипузырное давление по мере наполнения мочевого пузыря при­водит к перекрытию дистальной части мочеточника в стенке пузыря, что препятствует рефлюксу мочи. У людей, склонных к восходящему пиелонефриту, внутристеночный отрезок мочеточника аномально короткий и проходит через стенку пузыря практически перпендику­лярно к поверхности слизистой. При повышении внутрипузырного давления в таких случаях не происходит окклюзии дистального кон­ца вставочного отдела мочеточника, а напротив, развивается реф-люкс, который позволяет поступать моче до лоханок и чашечек.

Даже находясь в чашечках, бактерии не обязательно попадают в почечную паренхиму под давлением, вызванным рефлюксом (способствует этому, например, вогнутая форма поверхности сосоч­ков или длительное повышение давления в чашечках, например при обструкции мочевых путей). Из собирательных трубочек бактерии поступают в интерстиций почек.

При нисходящем проникновении инфекции (например, при септическом эндокардите) кора почек бывает больше поражена, чем мозговое вещество. Абсцессы в почках приводят к пиелонефриту с распространением на нижние отделы мочевого тракта.

Макроскопически почка увеличена, набухшая, полнокровная, кап­сула ее утолщена, снимается легко. Полости лоханок и чашечек рас­ширены, в просвете — мутная моча или гной. Слизистая лоханки и ча­шечек — тусклая, гиперемирована, с очагами кровоизлияний, некрозов и сероватых фибринозных налетов. Под капсулой почки могут быть мелкие абсцессы. На разрезе паренхима почки имеет пест­рый вид — серо-желтые участки некроза и нагноения, кровоизлияния.

Микроскопически в слизистой оболочке лоханки и чашечек — гиперемия, кровоизлияния и лейкоцитарная инфильтрация с некро­зом и слущиванием эпителия. В межуточной ткани всех слоев почки — отек, очаги кровоизлияний, многочисленные периваскулярные лей­коцитарные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет ка­нальцев. Милиарные абсцессы формируются в корковом веществе (характерная черта апостематозного гематогенного нефрита). Возможно одновременное возникновение гнойничков и в мозговом веществе (вследствие эмболии капилляров вокруг канальцев). Соби­рательные трубочки часто заполнены нейтрофилами.

Разновидность острого пиелонефрита — эмфизематозный пие­лонефрит — острый гнойный пиелонефрит, вызываемый газообра­зующими бактериями; характеризуется скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающей ее клетчатке.

Исходы и осложнения. Осложнениями являются: карбункул почки (при слиянии крупных абсцессов или вследствие закупорки крупного сосуда септическим эмболом), пионефроз (прорыв гноя из абсцессов в лоханку), перинефрит и паранефрит (при распространении гной­ного процесса на капсулу и околопочечную клетчатку), острая почеч­ная недостаточность. В тяжелых случаях — некроз верхушек сосочков пирамид (папиллонекроз), например у пожилых диабетиков при мочевом стазе. Реже — сепсис, септический шок, хронические абсцессы почек, метастатическое распространение гнойной инфек­ции в кости, эндокард, глаза, оболочки головного мозга. При пиело­нефрите беременных часто развивается гипотрофия новорожденных. Исход при остром пиелонефрите обычно благоприятный. В случае развития осложнений возможен летальный исход.

Хронический пиелонефрит — хроническое тубуло-интерстициальное воспалительное заболевание, при котором неравномерный и часто асимметричный склероз сочета­ется с деформацией чашечек и прилежащей паренхимы. Развивается как прогрессирующее воспаление стромы и канальцев почек. Харак­теризуется длительным латентным или рецидивирующим течением. Прогрессирование хронического пиелонефрита часто приводит к нефросклерозу.

Хронический пиелонефрит — результат инфицирования бакте­риями. Чаще развивается как следствие неизлеченного острого пиелонефрита, реже наблюдается первичное хроническое пораже­ние (без предшествующей острой инфекции). Канальцевая атрофия и интерстициальный фиброз развиваются в результате многих забо­леваний, но только при хроническом пиелонефрите и нефропатии, связанной с употреблением анальгетиков, формируется деформация чашечек, прилежащих к участкам кортикомедуллярного склероза. Возникает в основном в детском возрасте (особенно часто у девочек)

Макроскопически - характерны деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки. В начале процесса раз­меры почек не изменены, затем наблюдается их прогрессивное уменьшение и деформация. Размеры почек неодинаковы, поверх­ность крупнобугристая, капсула утолщена, снимается с трудом с по­терей вещества почки (за счет образования плотных спаек). На раз­резе склероз (утолщение и уплотнение стенок) и деформация лоханки, поля рубцовой ткани сероватого цвета среди неизмененной почечной паренхимы.

Микроскопически - хронический пиелонефрит развивается стадийно:

I стадия — равномерная атрофия собирательных канальцев и лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани, клубочки сохранны;

II стадия — некоторые клубочки гиалинизированы, атрофия канальцев более выражена, зоны воспалительной инфильтрации уменьшены вследствие замещения их соединительной тканью, просвет большого количества канальцев расширен и выполнен коллоидной массой;

IIIстадия — гибель и гиалиноз многих клубочков, канальцы выстланы низким недифференцированным эпителием и содержат коллоидное вещество. В ткани почки между участками сохранив­шейся паренхимы — склероз, инкапсулированные микроабсцессы, лимфоцитарная инфильтрация. Канальцы в состоянии дистрофии и атрофии. Сохранившиеся канальцы резко растянуты, эпителий их уплощен, в просвете — коллоидоподобное содержимое (" щитовид­ная почка"). Характерны также гломерулосклероз (перигломерулярный), склероз артерий и вен;

IVстадия — резкое уменьшение размеров коркового вещества, состоящего в основном из бедной ядрами соединительной ткани с обильной лимфоцитарной инфильтрацией.

Кроме того, в лоханке и чашечках наблюдается склероз и лимфоцитарная инфильтрация, полипоз слизистой оболочки и мета­плазия переходного эпителия в многослойный плоский. Разновид­ностью хронического калькулезного пиелонефрита является ксантогранулематозный пиелонефрит, характеризующийся появле­нием в межуточной ткани пенистых гранулематозных и плазмати­ческих клеток.

Исходы и осложнения. Прогноз зависит от длительности заболе­вания, одно- или двустороннего поражения почек, глубины их повреждения, вида микрофлоры и ее чувствительности к антибак­териальным средствам, реактивности макроорганизма. Полное выздоровление при хроническом пиелонефрите возможно только при ранней диагностике и длительном лечении. Даже при нормали­зации анализов мочи и отсутствии клинических симптомов инфек­ция длительное время может существовать в интерстициальной ткани почки и вызывать периодические обострения. Как осложнение раз­виваются хроническая почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия, вторичный паратиреоидизм и почечная остеомаляция (за счет потерь кальция и фосфатов почками). Исход — пиелонефритически сморщенная почка.

Простатиты.

Бактериальные простатиты - обычно возникают как следствие инфекции нижних мочевых путей в результате рефлюкса (забрасывания) инфицированной мочи в простату. Различают острую и хроническую формы заболевания. Острый простатит возникает ред­ко, хроническим страдают около 30% мужчин в возрасте 20—50 лет.

Острый бактериальный простатит — остро протека­ющее воспаление простаты. Вызывается грамотрицательными бак­териями, особенно Е. соli, реже — Enterobacteriaceae, Enterococci, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis и др.

Путь проникновения: рефлюкс инфицированной мочи в протоки железы, лимфогенное распространение инфекции из прямой кишки, гематогенное рас­пространение инфекции при бактеремии.

Предрасполагают следую­щие факторы: инфекция мочевых путей, заболевания, передающие­ся половым путем, общее переохлаждение, малоподвижный образ жизни, нерегулярная половая жизнь.

Морфологические изменения при остром бактериальном простатите неспецифичны, выделяют три его формы (стадии): катаральный, фол­ликулярный и паренхиматозный.

Макроскопически наблюдают оча­говое или диффузное набухание и уплотнение простаты.

Микроско­пически при катаральной форме возникает гнойный катар протоков желез простаты на фоне полнокровия сосудов и отека стромы. При фолликулярной форме, которая ее сменяет, к изменениям прото­ков присоединяются очаги воспалительной инфильтрации в секретор­ных отделах. При паренхиматозной — нейтрофильные инфильтраты становятся диффузными, появляются абсцессы и очаги грануляций.

Прогноз благоприятный, осложнения: уросепсис, задержка моче­испускания.

Хронический бактериальный простатит может быть осложнением острых простатитов, в других случаях больные обращаются впервые.

Основная причина: инфицирование Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma, Ureaplasma urealyticum и др. Предрасполагают следующие факторы: кроме рефлюкса инфи­цированной мочи, конкременты простаты, обструкция выводных протоков.

Макроскопически железа уплотнена, деформирована.

Микроско­пически в отличие от острой формы заболевания воспалительные очаги, содержащие, как правило, лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги, локализованы в строме железы. Наблюдают разрастание грануляционной и рубцовой ткани, могут появляться гранулемы.

Прогноз вариабельный, часто заболевание протекает длительно и с трудом поддается лечению, выздоровление наступает после про­должительной антибактериальной терапии. Как осложнение разви­ваются рецидивирующие инфекции мочевого тракта.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы — дисгормональное заболевание периуретральной части простаты, приво­дящее к обструкции выходного отдела мочевого пузыря. Возникает у мужчин с 40 лет, однако в возрасте 70 лет и старше страдают 75% мужчин. Высокая заболеваемость отмечена в Восточной Европе и США (до 95%).

Точная причина заболевания не установлена. Считается, что ги­перпластические узлы — продукт нарушения стромально-эпителиальных взаимоотношений. В эмбриогенезе именно строма стимули­рует развитие и рост железистой ткани простаты.

На гормональную этиологию заболевания указывают следующие факты: 1) увеличение уровня дегидротестостерона в строме гиперплазированной простаты; 2) использование препаратов, блокирующих синтез тестостерона, приводят к уменьшению размеров гиперплазированной железы; 3) заболевание не встречается у мужчин, кастрированных до периода полового созревания.

Первоначально гиперплазия обнаруживается в подслизистой оболочке переходной части уретры. Растущие узлы сдавливают про­свет уретры и ткань простаты. Обычно изменения формы и размеров простаты отражаются на форме и размерах мочевого пузыря; иногда в нем возникают выпячивания (в сторону просвета уретры или в по­лость мочевого пузыря).

Макроскопически характерно увеличение простаты, появление узлов разной величины (при диффузном уве­личении железа имеет округлую форму и гладкую поверхность, при узловом — неправильную бугристую). Особенно резко увеличена средняя доля, выдающаяся в просвет мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря. В случаях развитой гиперплазии нор­мальная железистая ткань сохраняется между капсулой и узловыми образованиями. На разрезе в предстательной железе обнаруживаются разделенные волокнистой псевдокапсулой узлы с четкими границами. В больших узлах встречаются очаги кровоизлияний, инфарктов. Иногда в расширенных гиперплазированных ацинусах выявляются камни. Консистенция увеличенной в объеме и весе простаты чаще остается мягко-эластичной. Однако при разрастании в ней гладко-мышечных клеток и соединительной ткани она приобретает зна­чительную плотность.

Микроскопически в зависимости от проли­ферации того или иного клеточного типа простаты различают три гистологические формы узловой гиперплазии предстательной же­лезы: 1) железистая (аденоматозная), 2) фиброзно-мышечная, 3) смешанная.

Гиперплазия эндометрия. При гормональном дисбалансе в условиях относительного или абсолютного преобладания эстроге­нов в эндометрии могут развиться гиперпластические изменения, некоторые варианты которых являются предраковыми.

Основным методом для определения характера гиперпластических процессов является морфологический — исследование гистологических препа­ратов соскобов эндометрия. Различают несколько вариантов гиперплазии эндометрия, риск малигнизации при которых существенно отличается, а следовательно, отличается и тактика лечения больных.

Простая гиперплазия эндометрия характеризуется образованием в слизистой оболочке матки многочисленных желез различной формы и величины, неравномерно распределенных в строме. Эпителий желез с признаками пролиферации. Нередко наблюдается кистозное расширение желез. Строма богата фибробластами, в ней относи­тельно много лимфоцитов и нейтрофилов, характерно полнокровие сосудов, наличие в них тромбов. Простая гиперплазия обычно рег­рессирует самостоятельно или после выскабливания эндометрия.

Сложная (аденоматозная) гиперплазия эндометрия отличается от простой наличием ветвящихся желез, увеличением числа митозов в эпителии. Риск развития рака при данной форме гиперплазии составляет около 3%.

Простая атипическая гиперплазия эндометрия диагностируется при наличии ветвящихся желез, выстланных двух- или многоряд­ным эпителием, местами образующим сосочковые выросты. Ядра эпителиальных клеток гиперхромные, цитоплазма скудная. Строма местами плотная, с избыточным содержание коллагеновых волокон, местами отечная. Риск малигнизации 8%.

Сложная атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется наличием причудливого вида желез, расположенных близко друг к другу (" спинка к спинке"). Эпителиальные клетки теряют поляр­ность и комплексность, их ядра разной величины и формы, с нерав­номерным распределением хроматина. Видны многочисленные ми­тозы, в том числе патологические. Строма скудная. Риск развития рака при данной форме гиперплазии составляет 30%. Диагноз слож­ной атипической гиперплазии эндометрия является показанием к гистерэктомии за исключением редких случаев развития такой гиперплазии у молодых нерожавших женщин, когда возможна попыт­ка гормональной коррекции при условиях тщательного клинического наблюдения и повторного исследовании биоптатов эндометрия.

Эндоцервикозы — наиболее частая форма патологии шейки матки. Под этим термином М.Ф.Глазунов понимал появление очагов призматического эпителия на поверхности слизистой оболочки влагалищной части шейки матки, а в ее толще — железистых структур, выстланных эпителием шеечного типа. По аналогии с эндометриозом этот процесс им был назван эндоцервикозом.

В функциональном отношении эндоцервикозы неоднотипны. В зависимости от наличия или отсутствия пролиферации эпителия различают простые (стационарные), пролиферирующие (прогрессирующие) и эпидермизирующиеся формы. При простых формах эпителий поверхности и желез представлен высокопризматическими клетками с базальным расположением ядер. В цитоплазме клеток определяют слизь. При пролиферирующих формах наблюдают разную степень гиперплазии резервных клеток с образованием криброзных и железистых структур. Такие формы эндоцервикозов часто отмечают у женщин во время беременности и при гормонотерапии, особенно прогестероном. В межуточной ткани при пролиферирующих формах эндоцервикозов наблюдают разрыхление, лимфоидную и гистиоцитарную инфильтрацию.

При беременности иногда обнаруживают децидуализацию. В случаях эпидермизации (заживления) эндоцервикоза на поверхности и в железистых структурах появляется многослойный плоский эпителий, чаще всего метапластического происхождения. Однако не исключено и подрастание многослойного плоского эпителия с краев и отторжение призматического эпителия. В эндоцервикозах могут быть вторичные изменения в виде эрозирования и воспаления. На фоне эндоцервикозов возможно развитие дисплазий, пре- и инвазивного рака.

Эндометриоз в шейке матки, как и при других локализациях, характеризуется очагами цитогенной стромы, не отличающейся от стромы эндометрия, в которой заложены железы, выстланные эпителием эндометриального типа. В участках эндометриоза нередки кровоизлияния и скопления гемосидерина.

В шейке матки наряду с дисгормональными процессами сравнительно часто развиваются воспалительные изменения различной этиологии вплоть до специфического воспаления (туберкулез и т. д.). По характеру течения они могут быть острыми и хроническими, захватывая всю шейку матки и сопровождаясь изъязвлением - истинные эрозии. При воспалении, особенно обусловленном трихомонадной инфекцией, вирусными поражениями, возможны изменения покровного многослойного плоского эпителия, похожие на дисплазию. Обычно эти изменения исчезают после проведенного курса противовоспалительной терапии.

Среди доброкачественных опухолей в шейке матки чаще возникает плоскоклеточная папиллома (эпидермоидная папиллома). Ее нередко наблюдают в период беременности, но может встречаться и вне ее.

Вопросы:

1. Что такое пиелонефрит? Что может быть его причиной? Его этиология и патогенез?

2. Что такое гломерулонефрит? Каковы этиология и патогенез острого гломерулонефрита?

3. Чем может проявляться хронический гломерулонефрит? Его этиология и патогенез?

4. Какие причины острой почечной недостаточности? Какие стадии выделяют в ее развитии?

5. Этиология и патогенез хронической недостаточности почек?

6. Что такое простатит? Какие морфологические изменения при остром бактериальном простатите?

7. Что такое гиперплазия эндометрия?

8. Что такое эндоцервикоз и эндометриоз?

Патологічна анатомія та патологічна фізіологія людини / Боднар Я.Я., Файфура В.В. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. — 494 с. – с. 259-270

Патофізіологія / За ред. проф. М.Н. Зайка, проф. Ю.В. Биця. — К.: Медицина, 2008. — 640 с. - с. 355-374