Атеросклероз. Патоморфология заболеваний органов сердечно-сосудистой системы.

Патоморфология заболеваний органов сердечно-сосудистой системы.

Атеросклероз - этиология, патогенез, патоморфология. Гипертоническая

Болезнь - этиология, патогенез, клініко-анатомічні формы.

Ишемическая болезнь сердца, факторы риска.

Атеросклероз.

Атеросклероз - это разнообразные сочетания изменений внутренней оболочки артерий, которые проявляются в виде воспалительного откладывания липидов, сложных соединений углеводов, элементов крови и циркулирующих в ней веществ, образование соединительной ткани и откладывания кальция.

Атеросклероз повреждает сосуды эластичного и эластично-мышечного типов. За распространенностью болезнь занимает первое место в сердечно-сосудистой патологии. В последнее время она приобрела характер эпидемии, особенно среди жителей городов высокоразвитых стран.

Патогенетическая суть атеросклероза заключается в откладывании в интиме артерий так называемых атерогенных липопротеидов.

Липопротеиды - это сферические частицы, которые состоят из ядра и внешней оболочки. В состав ядра входят триглицериды и эфиры холестерина, в состав внешней оболочки - белки (апопротеиды), фосфолипиды и неэстерифицированный холестерин. В крови циркулируют четыре класса липопротеидов, которые отличаются размерами и содержанием холестерина, и белков - хиломикроны, липопротеиды очень низкой плотности, липопротеиды низкой плотности и липопротеиды высокой плотности. Атерогенными считают липопротеиды очень низкой и низкой плотности, которые содержат большой запас холестерина (до 45 %) и мало белков. Липопротеиды высокой плотности, напротив, имеют много белков (55 %) и сравнительно мало холестерина (16%). Они выполняют антиатерогенную функцию, то есть предупреждают развитие атеросклероза.

В развитии атеросклероза выделяют четыре стадии: долипидную, стадию липидных пятен, стадию фиброзных бляшек и стадию осложненного поражения (изъвьязления, кальциноз, тромбоз).

Долипидна стадия характеризуется такими процессами, как потеря глюкокаликсу - защитного слоя полисахарида эндотелиоцитов, расширения межэндотелиальных щелей, активация эндоцитозу в эндотелиальных клетках. В субэндотелиальное пространство начинают проникать плазменные липопротеиды.

Главной транспортной формой холестерина являются липопротеиды низкой плотности. Они переносят холестерин вот печени к клеткам организма. Механизм, с помощью которого холестерин транспортируется в клетку, называют ендоцитозом. Клетки паренхиматозного и сполучнотканного типа (фибробласты, волокна гладких мышц артерий) имеют на своей поверхности специфические рецепторы, способные связывать липопротеиды низкой плотности. Это взаимодействие происходит в участке собственно мембранных структур, названных окайммленными ямками. После взаимодействия с частицами липопротеида окаймленные ямки вгибаются внутрь клетки и отрываются, образовывая окаймленные ендоцитозные везикулы. Они вступают в контакт с лизосомами и расщепляются. Освобожденный холестерин используется на потребности клетки, например на синтез мембран, гормонов. Эндоцитоз регулируется механизмом обратной связи. Поэтому транспорт холестерина рецепторным путем не приводит к его нагромождению в цитоплазме.

В последнее время доказано, что в генезисе атеросклероза ведущую роль играют не нативные липопротеиды низкой плотности, а их модифицированные разновидности. Модификацией называют такое изменение структуры липопротеидной частицы, когда она перестает распознаваться рецепторами фибробластов и вторых клеток, и не поглощается ими.

Модифицированные липопротеиды, которые поступили в субэндотелиальное пространство из крови или образовались в сосудистой стенке, захватываются макрофагами. На поверхности этих клеток, рядом с типичными рецепторами, расположенны рецепторы второго типа, названные скевенджер-рецепторами (скевенджер - мусор). Скевенджер - поглощение модифицированных липопротеидов не регулируется по принципу обратной связи, поэтому внутрь макрофагов бесконтрольно проникает огромное количество липопротеидов низкой плотности, богатых на холестерин. Активность лизосомальных ферментов может оказаться недостаточной для расщепления его эфиров, и постепенно цитоплазма макрофагов переполняется липидными вакуолями с аккумулированными эфирами холестерина. Под микроскопом она напоминает пену, потому такие клетки были названы пенистыми. Трансформация макрофагов в пенистые клетки - необратимый этап атеросклеротического процесса.

Превращению макрофагов в пенистые клетки противодействуют липопротеиды высокой плотности. Они легко проникают в интиму, напитываются холестерином и так же легко возвращаются в кровь. Отсасывание холестерина с помощью этого механизма важно для тех клеток, которые поглощают модифицированные липопротеиды через скевенджер-рецепторы, то есть нерегулированный. Очищая их от излишка холестерина, липопротеиды высокой плотности таким способом замедляют развитие атеросклероза.

Еще одна характерная морфологическая особенность атерогенеза - пролиферация клеток гладких мышц в интиме сосудов. Миоциты мигрируют сюда из средней оболочки артерий (медии) под воздействием факторов хемотаксиса, а размножение их зависит от факторов роста: тромбоцитарных, фибробластных, эндотелиальных. Миоци-ты, что мигрировали в интиму, приобретают свойство поглощать модифицированные липопротеиды и накапливать эфиры холестерина. Из них также образуются пенистые клетки.

Липидные пятна (полоски) образуются в разных отделах артериальной системы, но в первую очередь в аорте. Из клеточных элементов у них преобладают пенистые клетки, Т - лимфоциты и волокна гладких мышц. На этой стадии эфиры холестерина находятся, преимущественно, внутри клеток. Вокруг наблюдается незначительное разрастание соединительной ткани. Липидные пятна не препятствуют кровотоку.

Пенистые клетки, перегруженные холестерином, со временем разрушаются, и холестерин выливается во внеклеточное пространство. Он раздражает окружающие ткани как постороннее тело и вызывает сначала кратковременную клеточную пролиферацию, а впоследствии - прогрессирующую фиброзную. Скопление пенистых клеток и внеклеточных липидов, залегая между эластичными волокнами, рыхлят интиму. В ней откладываются глюкозаминогликаны, гаммаглобулины, фибрин.

Волокна гладких мышц, которые мигрировали в интиму из средней оболочки, превращаются в секреторные клетки. Они начинают усиленно продуцировать сполучнотканные белки - эластин, коллаген. Из них формируется фиброзная ткань, которая окружает липидный очаг в виде капсулы. Эту структуру назвали фиброзными бляшками. Макроскопически она плотная, овальная, белого или бело-желтого цвета, возвышается над поверхностью интимы. Но часть ее, которая выпирается в просвет сосуда, еще более плотная и поэтому создает препятствие для кровотока.

Фиброзные бляшки состоят из аморфной массы, в состав которой входят остатки эластичных и коллагеновых волокон, холестерин, уцелевшие пенистые клетки. Если в бляшках преобладают процессы распада с образованием некротических масс, то такие бляшки называют атероматозными. Тканевой детрит, который входит в их состав, напоминает содержимое ретенционной сальной железы - атеромы. По периферии бляшки, скапливаются пенистые клетки, лимфоциты, плазмоциты, новообразованные сосуды. От просвета сосуда атерома отмежевана гиалинизованою соединительной тканью (покрышка бляшки). С этого этапа начинаются осложнения.

В участке фиброзных бляшек часто образуются пристеночные тромбы, их появление объясняют разрывами фиброзной капсулы бляшек, а также повреждением эндотелия под ними.

Извъязление бляшек - также достаточно частое явление. Язва имеет подрытые, неровные края, дно ее образовано мышечным слоем или адвентицией. Дефекты бляшек часто прикрыты тромбами. Если атероматозные массы попадают в кровяное русло, они становятся причиной эмболии мозга и др. органов.

Еще одно осложнение фиброзных бляшек - атерокальциноз. Этим процессом завершается морфогенез атеросклероза. Соли извести откладываются в атероматозные массы, фиброзную ткань и промежуточное вещество между эластичными волокнами. Бляшки приобретают каменистую консистенцию. Очаги кальциноза локализуются, преимущественно, в брюшной аорте, коронарных артериях, артериях таза и бедра.

Существует большое количество факторов, которые способствуют повышению уровню атерогенных липопротеидов в крови и проникновению их в сосудистую стенку: гиперлипопротеидэмия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, эмоциональный стресс, ожирение, гипокинезия и тому подобное.

Гиперлипидемия - бывает первичного (наследственного) и вторичного (приобретенного) характера.

Сочетание гиперлипопротеидэмии и артериальной гипертензии повышает вероятность развития ишемической болезни сердца и атеросклеротического поражения артерий мозга в несколько раз.

К факторам атеросклероза принадлежит сахарный диабет, который часто сопровождается гиперлипопротеидэмиею, артериальным давлением. При гипертензии растет достоверность повреждения эндотелиального покрова сосудов и утолщается интима. При таких условиях липопротеидные частицы легче проникают в стенку липопротеидов осуществляется, преимущественно, за счет нерегулированного эндоцитозу через скевенджер-рецепторы.

Интенсивность проникновения липопротеидов в сосудистую стенку зависит также от уровня ожирения и артериальной гипертензии. Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз артерий мозга и нижних конечностей чаще встречаются у диабетиков, чем среди др. категорий больных.

Определенная роль в этиологии атеросклероза отводится эмоциональному стрессу. Замечено, что заболеваемость атеросклерозом высокая среди представителей стрессовых профессий, например, врачей, учителей, пилотов, диспетчеров. Для стресса характерное выделение большого количества катехоламинов - адреналина и норадреналина. Катехоламины высвобождают жирные кислоты из жировых депо в кровь. В печени они используются для синтеза триглицеридов, а последние - для построения липопротеидов очень низкой и низкой плотности. Рост атерогенных липопротеидов в крови повышает достоверность проникновения их в сосудистую стенку и образование пенистых клеток. Кроме того, катехоламины повышают проницаемость сосудистых стенок для липопротеидов.

Заболеваемость атеросклерозом зависит от питания, а также от наследственно и гормонально предопределенных особенностей обмена веществ. Чрезмерное употребление еды, богатой на углеводы и животные жиры, ожирение будь-какого происхождения повышают вероятность возникновения атеросклероза.

Гипокинезия, то есть недостаточная физическая активность, свойственная людям умственного труда. Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца среди них случаются значительно чаще, чем среди физически тренированных лиц.

В зависимости от подавляющей локализации атеросклероза в том или другом сосудистом бассейне выделяют такие клинико-морфологические его формы: атеросклероз аорты, атеросклероз венечных сосудов сердца, атеросклероз артерий головного мозга, атеросклероз артерий почек, атеросклероз артерий кишечника, атеросклероз артерий нижних конечностей.