Краткая характеристика наиболее часто применяемых в стоматологии препаратов

Дифенгидрамин обладает выраженным седативным, м-холинолитическим, противорвотным и умеренным противокашлевым действием (связано с действием на кашлевой центр). Иногда наблюдается парадоксальная реакция – возбуждение при применении препарата (у детей – в среднетерапевтических, у взрослых – в токсических дозах). Характерно сильное местноанестезирующее действие (блокирует натриевые каналы сильнее, чем прокаин), которое иногда используют в дерматологии, включая дифенгидрамин в мази, пасты для лечения зудящих дерматитов. При местном применении возможно формирование аллергии на сам препарат. Применение как местного анестетика в стоматологии недопустимо из-за выраженного раздражающего действия и возможного некроза тканей. При приеме внутрь возникает ощущение онемения во рту, препарат имеет горький вкус. Длительность эффектов - 5-6 часов.Является индуктором микросомальных ферментов печени. Хлоропирамин во многом сходен с дифенгидрамином по противогистаминному и побочным эффектам, длительности действия, др. фармакокинетическим параметрам. Прометазин обладает сильным седативным, противорвотным, местноанестезирующим, гипотермическим, альфа-адреноблокирующим действием (расширяет сосуды). Применяется в расчете на перечисленные эффекты при хорее, синдроме Меньера, в литических смесях, при укачивании (кинетозах) и как снотворное. Эффект 8-12 часов. Клемастин сильнее блокирует рецепторы гистамина, хуже проникает через ГЭБ, чем дифенгидрамин и прометазин: слабее седативное, атропиноподобное, местноанестезирующее свойства. Препарат не имеет неприятного вкуса (удобно в детской практике). Эффект длится 10-12-часов. Диазолин и фенкарол слабее всех вышеперечисленных препаратов как антигистаминные, они плохо проникают через ГЭБ, поэтому почти не оказывают седативного действия, атропиноподобный эффект также слабый. Фенкарол активирует диаминоксидазу, т.е. инактивирует гистамин.

Все указанные препараты потенцируют действие снотворных, ИМАО, алкоголя.

В настоящее время как противоаллергические при амбулаторном лечении предпочитают использовать антигистаминные 2 поколения, т.к. они действуют более избирательно (только на Н1-рецепторы) и плохо проникают через ГЭБ (нет седации). Действие их длительнее (назначают 1-2 раза в сутки), толерантность практически не развивается, т.о., нет необходимости частой замены препаратов при необходимости длительного лечения. Препараты 2 поколения начинают действовать медленнее (пролекарства), через 1-2 час. после приема внутрь, нет форм для инъекций, поэтому в неотложных ситуациях применяют антигистаминные 1 поколения. Препараты 2 поколения метаболизируются в печени с образованием активных метаболитов, кроме цетиризина и акривастатина, которые выводятся в неизмененном виде с мочой. Астемизол необратимо связывает Н1 рецепторы, его эффект нарастает со временем, что объясняет невысокую эффективность при острых аллергических процессах, рекомендуется снижение дозы после 5-7 дней лечения. Может повышать аппетит и массу тела. При передозировке или замедлении элиминации (печеночный метаболизм) возможно кардиотоксическое действие: подобно исключенному из применения терфенадину, астемизол блокирует К+ каналы и задерживает реполяризацию желудочков, что увеличивает интервал QT, расширяет зубец Т, провоцирует желудочковые экстрасистолы и тахикардию. Замедление печеночного метаболизма (и последствия этого) вызывает совместное применение с макролидными антибиотиками, противогрибковыми азолами, фторхинолонами, а также с удлиняющими QT антиаритмическими и некоторыми другими препаратами. Акривастин и цетиризин предпочтительны у пациентов со снижением печеночного клиренса, при одновременной терапии конкурентами за Р-450-зависимые МОГ. При нарушении функции почек дозу препаратов снижают. Левокабастин и азеластин при местном применении незначительно попадает в системный кровоток и не оказывают значимого системного действия. Применяются местно (глазные капли, назальный спрей) при аллергических ринитах, конъюнктивитах (сравнимы по эффективности с топическими СПВС – флутиказоном, будесонидом). Препараты 3 поколения – метаболиты – специфичны в отношении Н1-рецепторов, не кардиотоксичны, их эффект не зависит от особенностей печеночного метаболизма и нет риска значимой конкуренции с др. препаратами за систему цитохромов Р450. Общими для всех групп нежелательными эффектами (редкими) являютсяаллергические дерматиты, лихорадка, фотосенсибилизация, толерантность (сменить препарат на др. хим. строения), очень редко - гематологические осложнения (лейкопения, гемолитическая анемия).

Противопоказания: - для препаратов 1 генерации: недоношенные и доношенные новорожденные, кормящие матери, пожилые и престарелые больные (особенно с гипертрофией простаты, глаукомой, тахиаритмиями, нарушением памяти, координации и т.п.), лица, работа которых требует концентрации внимания, быстрых психомоторных реакций. - для препаратов 2 генерации (акривастин) - ситуации риска развития аритмий.

2.2. Антагонисты других медиаторов аллергии Ципрогептадин (перитол) - блокатор Н1-гистаминорецепторов, серотониновых, м-холинорецепторов. Применяют при пищевых аллергиях, а также для повышения аппетита (карминатив), можно применять и у детей с 3-6 мес. возраста. Фенспирид ( эреспал) обладает антигистаминным, антисеротониновым, антибрадикининовым, слабым м-холинолитическим эффектом. Применяют при острых и хронических респираторных заболеваниях, отите, ХОБЛ. Зафирлукаст, монтелукаст – блокаторы лейкотриеновых рецепторов, зилеутон – ингибитор липооксигеназы и синтеза лейкотриенов. Применяются при псевдоаллергических реакциях на НПВС, при бронхиальной астме.

3. Стероидные противовоспалительные средства (СПВС), или глюкокортикостероиды (ГКС) являются самыми надежными противовоспалительными, противоаллергическими средствами: подавляют все фазы воспаления, дегрануляцию тучных клеток, образование и функцию макрофагов, эозинофилов, Т-лимфоцитов, потенцируют эффекты катехоламинов. Препараты применяют местно на кожу, слизистые, в т.ч. бронхов, полости рта, конъюнктиву, а также системно в инъекционных формах, перорально. При приеме внутрь некоторые ГКС подвергаются интенсивному метаболизму в печени (эффект первого прохож-дения) и не создают высоких плазменных концентраций.

Однако при системном использовании возникает много опасных нежелательных эффектов: 1) гиперэффекты ГКС – «кушингоид» (стероидный диабет, ожирение, артериальная гипертензия, гипертрихоз, остеопороз, стероидная катаракта); 2)надпочечниковая недостаточность и стероидная зависимость (развитие феномена отмены при внезапном прекращении лечения, иногда недостаточность абсолютна и необратима); 3) иммунодефицит: инфекционный синдром, «онкогенность».

Эти осложнения ограничивают системное применение ГКС (СПВС): только при тяжелых вариантах течения и, по возможности, короткими курсами. Для уменьшения нежелательного подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой регуляции ГКС назначают с учетом циркадианных ритмов: всю дозу утром или 2/3 утром, 1/3 после обеда, а также применяют альтернирующий (прием через день), волнообразный режимы. Отмена препарата должна быть постепенной!

Местные нежелательные эффекты: при ингаляционном приеме (плановая терапия бронхиальной астмы ингаляционными ГКС) - орофарингеальный кандидоз, огрубение, охриплость голоса. Первое ослабляется полосканием рта содой, сосанием декамина (противогрибковой карамели) после каждой ингаляции. При накожном применении препаратов ГКС возможно развитие депигментации, атрофии, вторичной инфекции: кандидозной, вирусной, бактериальной. Сходные проявления возможны и особенно опасны при нанесении на конъюнктиву: эрозии и язвы роговицы, ее перфорация и инфицирование глаза, развитие стероидной глаукомы. Препараты ГКС абсолютно противопоказаны при вирусных и грибковых поражениях роговицы, острых гнойных процессах, глаукоме.

Классификация СПВС (ГКС) 1. СПВС системного действия: гидрокортизон, преднизолон, преднизон, дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон 2. СПВС местного действия: бетаметазона валерат, мометазона фуроат; флуоцинолона ацетонид (синафлан), флуметазона пивалат 3. СПВС ингаляционные: бекламетазон, будесонид, флутиказон, флунизолид

При анафилактическом шоке препаратом выбора является эпинефрин (адреналин) в/в, ГКС (преднизолон или др.) в/в или в/м, Н1-гистаминоблокатор 1 поколения в/в (клемастин или др.), при отсутствии достаточного бронхолитического эффекта и при условии стабилизации АД – аминофиллин (эуфиллин) в/в медленно.