Основные положения темы. Тема 7. Здравоохранение в условиях рынка

Тема 7. Здравоохранение в условиях рынка

Проблемы, предлагаемые для изложения на лекции

1. Место здравоохранения в смешанной хозяйственной системе

2. Рынок медицинских услуг и его особенности

3. Источники финансирования здравоохранения РФ.

Основные положения темы

1. Под здравоохранением понимается социально-экономическая система общества по охране и укреплению здоровья населения. С точки зрения форм собственности система здравоохранения интегрирует различные типы предприятий: государственные, оказывающие медицинские услуги, органы и учреждения государственной системы ОМС, частные медицинские учреждения и частнопрактикующих врачей (органы и учреждения ДМС и частного медицинского страхования), предприятия со смешанной формой собственности.

2. В различном сочетании перечисленные элементы организационной структуры здравоохранения образуют три модели здравоохранения: преимущественно частную, преобладающую в США, которая дополняется государственными программами для бедных «Медикейд» и пенсионеров – «Медикер»; страховую, преобладающую в ФРГ, Японии, Франции и Канаде, а также государственную, существующую в Великобритании. Соответственно источниками финансовых средств частной медицины являются средства главным образом населения; страховой – консолидированные страховые средства; государственной – бюджетные средства. Преобладание какой-то одной модели не исключает существование наряду с ней других. Это позволяет сделать вывод о том, что экономическая система здравоохранения, как и вся современная экономика, функционирует по смешанной модели, каждый из структурных элементов которой имеет свои достоинства и недостатки. В настоящее время в России преобладает бюджетно-страховая модель с преобладанием государственной, муниципальной системы здравоохранения с одновременным функционированием частной медицины. Бюджетно-страховая модель предусматривает систему обязательного медицинского страхования, субъектами которой выступают медицинские учреждения, граждане, страховщики и страхователи, а объектом – страховой случай. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы государственного управления (для неработающего населения), предприятия, учреждения и организации (для работающих), а также лица, занятые предпринимательской деятельностью и лица свободных профессий.

При добровольном медицинском страховании страхователями могут выступать отдельные граждане.

3. Переход России к страховой медицине в 90-х годах был связан с системным кризисом в стране и резким снижением объема бюджетных средств, направляемых на развитие здравоохранения на основе остаточного принципа, что порождало социальную незащищенность пациентов и работников отрасли здравоохранения. Организация страховой медицины означала предоставление здравоохранению ряда преимуществ, прежде всего таких, как увеличение финансовых ресурсов за счет средств, образующих взносы в фонды медицинского страхования, децентрализацию управления и финансирования здравоохранения на основе создания федерального и территориальных фондов медицинского страхования на уровне субъектов федерации, и повышение на этой основе эффективности использования финансовых средств. Основными принципами организации страховой медицины является сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования; всеобщность участия граждан в программе обязательного медицинского страхования, разграничение функций и полномочий между федеральным и территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Страховая медицина – это система общественного здравоохранения, которая функционирует на основе создания и использования специальных медицинских фондов страхования, что обеспечивает доступность медицинской помощи для всех граждан, как работающих, так и неработающих. При этом страховые организации выступают посредниками на рынке медицинских услуг, покупающими их у медицинских учреждений для получающих их граждан, пациентов. Таким образом, страховые медицинские организации непосредственно оплачивают медицинские услуги, получаемые гражданами.

4. В настоящее время здравоохранение функционирует в условиях сформировавшейся рыночной системы, а следовательно, на него распространяются рыночные законы, прежде всего законы спроса и предложения. Однако функционирование этого рынка имеет свои особенности, определяемые спецификой товара, поступающего в обмен, который принимает форму услуги. Особенность медицинской услуги заключается в том, что она неосязаема, а ее производство и потребление осуществляются одновременно. Кроме этого рынку медицинских услуг присущи такие особенности, как во многих случаях неотложный характер оказания медицинской помощи, внешние эффекты, слабая осведомленность пациента об оказываемых услугах, этические соображения, когда люди рассматривают охрану здоровья как привилегию и считают, что она не должна зависеть от уровня дохода человека. Тем не менее на рынке медицинских услуг, так же, как и на других товарных рынках, основными взаимодействующими элементами являются спрос и предложение. Результатом такого взаимодействия является формирование равновесных цен на медицинские услуги. Спрос, предложение и цена являются главными элементами рыночного механизма.

5. В сфере оказания медицинских услуг применяются два подхода к образованию цен: затратный, характерный для всех типов регулируемых и контролируемых цен и рыночный. При затратном подходе суммируются все затраты предприятия на производство продукции и к этой величине, образующей себестоимость, в пределах 15-30% от нее прибавляется наценка, соответствующая величине прибыли. Рыночная цена определяется конъюнктурой рынка, спросом и предложением. При определении цен на медицинские услуги необходимо учитывать как издержки, так и экономическую конъюнктуру рынка медицинских услуг. При этом установление и удержание цен на определенном уровне определяется целями, которые ставит перед собой фирма, такими, как обеспечение выживаемости, когда фирма довольствуется минимальной прибылью; максимизацией прибыли, что возможно при выпуске в обращение новинок и получение максимальной прибыли до тех пор, пока данная технология производства товара не будет освоена другими агентами рынка; завоевание лидерства относительно доли рынка, что достигается путем установления минимально возможных цен; завоевание лидерства по качеству медицинских услуг, что достигается установлением высоких цен, отражающих большие издержки, которые в ближайшей перспективе непосильны конкурентам. Это позволяет фирме окупить затраты на разработку и производство товара и получать сверхприбыль, которая может использоваться на дальнейшее развитие.

Следующий важнейший элемент рыночного механизма – это спрос.

6. Спрос – это количество медицинских услуг, которые пациенты хотят приобрести по определенной цене. Спрос может быть выражен в количестве обращений в поликлиники и количестве госпитализаций в стационарах. Кривая спроса на рынке медицинских услуг имеет отрицательный наклон, что свидетельствует об обратной зависимости спроса и цен, то есть цены являются ограничителем спроса. На величину спроса влияют бюджетные ограничения потребителей, так как доход каждого из них представляет фиксированную сумму, за пределы которой они выходить не могут; эффект дохода, который означает, что при более низкой цене потребитель может приобрести больше товара, не отказывая себе в приобретении других; эффект замещения, означающий, что если для удовлетворения потребности ранее потребители покупали какой-то товар при сложившейся цене, то при появлении более дешевого товара, удовлетворяющего такую же потребность, потребители будут покупать более дешевый; потребительские предпочтения. Кроме ценовых факторов на спрос влияют и неценовые факторы, такие как: изменение числа покупателей, что определяется уровнем заболеваемости населения, качеством его здоровья, демографическими факторами, например, увеличение рождаемости увеличивает спрос на услуги педиатров, а старение населения – на услуги врачей-геронтологов. На спрос оказывает влияние и изменение предпочтений потребителей. Если у них на первое место выходит забота о здоровье, то увеличивается спрос на профилактические услуги. Изменение дохода вызывает увеличение или уменьшение спроса на медицинские услуги. Изменение спроса на сопряженные товары также влияет на спрос. Сопряженный товар может либо заменять ранее потреблявшийся, либо взаимодополнять.

Так, снижение цен на электронные тонометры вызвало уменьшение спроса на полуавтоматические, а снижение цены на фотополимеризующую лампу в стоматологии может увеличить спрос на фотокомпозитные пломбировочные материалы, ожидания потребителей, которые могут привести в условиях уменьшающейся инфляции к отложенному спросу, его снижению в ожидании, что цены снизятся еще больше. Факторы, увеличивающие спрос, сдвигают кривую спроса вправо, уменьшающие спрос – влево. Изменение цены вызывает скольжение точки вдоль по кривой спроса.

7. Следующим структурным элементом рынка медицинских услуг, подлежащим анализу, выступает предложение медицинских услуг. Кривая предложения медицинских услуг имеет восходящий характер, что свидетельствует о прямой зависимости предложения услуг и цен на них. Кривая предложения может смещаться под воздействием таких факторов, как изменение издержек производства медицинских услуг и изменение численности врачей. Факторы, увеличивающие предложение медицинских услуг, сдвигают кривую предложения вправо, уменьшающие – влево. Изменение цены вызывает скольжение точки вдоль по кривой предложения.

8. Взаимодействие спроса и предложения формирует равновесную цену. Она определяет равновесное количество медицинских услуг, которое пациенты хотели бы приобрести при каждом возможном уровне цен. Равновесная цена может изменяться как под воздействием спроса, так и под воздействием предложения.

Ключевую роль при определении факторов спроса и предложения медицинских услуг играет цена. С одной стороны, она воздействует на величину спроса и предложения, с другой – уравновешивает их. Для того, чтобы строить прогнозы относительно изменения величины спроса или предложения при изменении цены, необходимо знать количественные параметры этих изменений. Наиболее распространенной количественной характеристикой спроса является эластичность спроса.

9. Ценовая эластичность спроса на медицинские услуги определяется как отношение процентного приращения объема спроса на товар к процентному уменьшению цены данного товара при прочих равных условиях. Она определяет, насколько процентов увеличится объем спроса при уменьшении цены товара на один процент. Коэффициент ценовой эластичности на медицинские услуги колеблется, как правило, от 0, 3 до 0, 8, то есть он меньше единицы. Это означает, что при повышении цен на медицинские услуги спрос уменьшается в меньшей степени, чем растет цена. В нашем примере при росте цены на 10 % спрос сократится на 3-8 %. Но при отсутствии замены жизненно важного лекарства спрос может вовсе не сократиться при возрастании цены на него. В этом проявляется следующая закономерность эластичности спроса по цене: чем неотложнее потребность, которую удовлетворяет данная медицинская услуга и чем меньше у нее заменителей, тем ниже будет эластичность. Это свидетельствует о том, что спрос на медицинские услуги является слабо эластичным, а в отдельных случаях неэластичным, что вызывает необходимость регулирования рынка медицинских услуг со стороны государства. Государственное регулирование рынка медицинских услуг предполагает необходимость защиты социально уязвимых слоев населения. С другой стороны, государственное регулирование цен на медицинские услуги не должно ущемлять экономические интересы производителей этих услуг, то есть они должны получать среднюю норму прибыли, их предприятия должны быть рентабельными.

10. Так же, как цена влияет на спрос и предложение, последние могут оказывать свое влияние на цену. Так, при увеличении спроса рыночная цена при прочих равных условиях может расти; по мере уменьшения спроса она также может уменьшаться. При уменьшении предложения рыночная цена на медицинские услуги при прежнем спросе может увеличиваться, при увеличении предложения, при прочих равных условиях, рыночная цена медицинских услуг может уменьшаться.

11. Особенностью ценообразования на медицинские услуги является то, что величина издержек должна определяться лучшими условиями производства, так как труд врача воздействует на уникальный экономический ресурс – человека. И лучшие условия оказания медицинской услуги с большей вероятностью приведут к лучшему результату лечения. В этом направлении действуют стандарты оказания медицинской помощи – единые протоколы лечения болезней, где, где прописан и обоснован каждый шаг врача. Они отражают стоимостные затраты ресурсов по категориям болезней на всех стадиях оказания медицинских услуг: от диагностики до конечного результата.

В России медицинские стандарты действуют с 1998 года. В их основе – Западная модель, адаптированная для российских условий специалистами НИИ организации здравоохранения. Однако в России медицинские стандарты строго не соблюдаются, а врачи, действия которых пациенты не имеют возможности контролировать, выдают больному ту информацию о ходе лечения, которую посчитают нужной довести до сведения пациента. Несоблюдение четко прописанных медицинских стандартов порождает массу врачебных ошибок, статистика которых в России, в отличие от других стран, является закрытой.

На Западе медицинские стандарты находятся в открытом доступе и любой пациент может убедиться в том, что его лечили правильно. И если врач отступит от утвержденной схемы лечения, его может ожидать суд, огромный штраф или лишение лицензии. В основе медицинских стандартов лежит серьезная научная доказательная база – анализ тысяч историй болезней. Стандарты также ограждают пациентов от необоснованного назначения медицинских препаратов.

12. Различные отрасли экономики характеризуются различными степенями конкуренции, в зависимости от которых экономисты выделяют четыре рыночные модели: 1) чистой конкуренции, при которой действует большое количество фирм, производящих стандартизированный продукт, например гречневую крупу. Новые фирмы легко могут войти в отрасль и выйти из нее; 2) чистая монополия – полная противоположность чистой конкуренции, когда одна фирма является производителем какого-либо товара и представляет собой всю отрасль; 3) монополистическая конкуренция, характеризующаяся сравнительно большим числом фирм, производящих дифференцированный продукт, например автомобили, одежду, медицинские услуги и др. Для нее свойственно наличие определенных ограничений при вхождении в отрасль, существование контроля над ценами; 4) олигополия, для которой характерно небольшое число фирм, испытывающих взаимное влияние при принятии рыночных решений. Вхождение в отрасль крайне затруднено, так как рынок уже поделен между немногочисленными крупными производителями. В отличие от рынка чистой конкуренции, получившего название совершенной конкуренции, остальные три модели относятся к рынку несовершенной конкуренции.

13. Если с этих позиций проанализировать рынок медицинских услуг, то можно выделить следующие его характерные черты: существование искусственного сдерживания предложения медицинских услуг путем ограничения набора студентов на медицинские факультеты и медицинские университеты, существующие в некоторых странах, установление высокой платы за обучение, регулирование притока врачей – эмигрантов, усложнение процедуры их допуска к врачебной практике. Кроме отмеченных особенностей, существуют искусственно созданные препятствия, затрудняющие выход на рынок медицинских услуг: необходимость получения лицензии, частые аттестации и др. Таким путем производители медицинских услуг, уже закрепившиеся на рынке, стремятся ограничить конкуренцию с целью увеличения собственной доли рынка и максимизации прибыли. Рассматриваемый с точки зрения указанных особенностей, рынок медицинских услуг можно отнести к рынку несовершенной конкуренции, что предопределяет в силу социальной значимости отрасли необходимость регулирования цен со стороны государства.

14. Для выполнения здравоохранением своей социальной функции оно должно располагать необходимой финансовой базой. В законе «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» определено, что источниками финансовых средств здравоохранения могут быть средства государственных и общественных организаций, предприятий, доходы от ценных бумаг, кредита банков и других кредитных организаций. Бюджетно-страховая модель здравоохранения расширила и укрепила финансовую базу здравоохранения. Все средства, используемые для финансирования здравоохранения можно разделить на бюджетные и небюджетные. К первым относятся средства государственного бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных бюджетов, которые используются на определенные виды медицинской помощи для всего населения (содержание туберкулезных больных, оплату услуг скорой помощи, иммунизацию и некоторые другие). Средства страховых фондов используются главным образом по категориям населения (работающие или неработающие). За работающих в фонды медицинского страхования поступают взносы от предприятий, индивидуальных предпринимателей, лиц свободных профессий; за неработающее население взносы платят муниципальные власти. Кроме указанных источников финансирования здравоохранения существуют такие, как средства индивидуального и коллективного добровольного медицинского страхования, оплата медицинских услуг предприятиями по договорам с медицинскими учреждениями, доплата пациентов за определенные сервисные услуги, оплата пациентами частных медицинских услуг из личных средств. Могут также использоваться кредиты различных кредитных организаций, доходы от ценных бумаг, средства благотворительных организаций.

15. Реформирование здравоохранения на сегодняшний день не завершено, так как полностью не решены многие проблемы этой отрасли. Наиболее насущными являются следующие: отсутствие научно-обоснованного тарифа взносов на медицинское страхование, что вызывает расхождение между потребностью в медицинской помощи и финансовых возможностях ее удовлетворения; введение таких взносов с последующей их отменой и снова введение для определенных категорий работников, например индивидуальных предпринимателей, что порождает некоторую неопределенность и неустойчивость финансовой базы отрасли; несбалансированность финансовых потоков по источникам и назначению. Эти проблемы будут решаться в ходе дальнейших реформаций здравоохранения.

Вопросы, предлагаемые для рассмотрения на семинарском занятии.