Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Этиология. Нарушения гемодинамики, механизмы

Сужение левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) возникает, как правило, вследствие длительно протес кающего ревмадического эндокардита; очень редко оно бывает врожденным или появляется в результате септического эндокардита. Сужение атриовентри-ьошярного отверстия происходит при сращении створок митрального- клапана, да уплотнении и утолщении, а также при укпгюрении и_утолшении духо-жильных_нитей. В результате этих изменений клапан приобретает вид ворон­ки или диафрагмы с щелевидным отверстием в середине. Меньшее значение в происхождении стеноза имеет рубцово-воспалительное сужение клапанного кольца. При длительном существовании порока в ткани пораженного клапана может откладываться известь.

Гемодинамика при митральном стенозе существенно нарушается при зна­чительном сужении митрального отверстия, когда его поперечное сечение уменьшается от 4—6 см2 в норме до 1, 5 см2 и меньше. Во время диастолы кровь не успевает прррЙды_И1 пенпгп_гпгр}дгтйнтйжед/птк_и в пред-сердии остается некоторое количество крови, дополняемое" притоком крови из легочных вен. Возникают переполнение левого предсердия и_ппрьдттениг р нем давления, котороУвначале компенсируется усиленным сокращением-дредсед? -дияНиГВШШйоёргаофйей, Однако мускулатура левого предсердия слишком слаба, чтобы длительно компенсировать выраженное сужение митрального отверстия, поэтому довольно быстро его сократительная способнощъ падает, больтир| рчгччшрпртгп, давление в нем становится ещевыше.

Это влечет за собой! повышение давления в легочных венах, рефлекторный спазм артериол малогбкруга (рефлекс Китаева) и рост да5ления_вегочной артерии, требующий большей работы правого желудочка. С течением~врёме-нй правый желудочек гипертрофируется. Левый желудочек при митральном стенозе плутаетТЯаЛСПфоШГ выполняет меньшую, чем в норме, работу, по­этому размеры его несколько уменьшаются (рис. 84). *

Клиническая картина. При наличии застойных изменений в малом круге кровообращения у больнь1х" ~появляются одышкасердце& йёние при фйзйче-со! у1аг2узке, иногда появляются боли в области сердца, кашель и кровохар-канье. Во время осмотра часто отмечается акроцианоз; характерен румянец оттенком. Если развивается порок в детском возрасте, не-

редко наблюдаются отставание в физическом развитии, инфантилизм («ми­тральный нанизм»). При осмотре области сердца часто заметен сердечный толчок вследствие расширения и гипертрофии правого желудочка. Верху­шечный толчок не усилен, при пальпации в области_его ыявляется так назы­ваемое тиа.ртоли1" чпгг> р гпшячье мурлыканье_(пресистолическое дрожание), т.е определяется низкочастотный диастодический шум. Цещудюрно находят расширение сердечной тупости вверх и вправо за счет гипертрофии левого предсердия и правого желудочка. Сердце приобгжгаЁ1_митральную конфигу­рацию.

Характерные для мирального стеноза изменения обнаруживаются при ау-скультации сердца. Так как в левый желудочек попадает мало крови и сокра­щение его происходит быстро, I тон у верхушки становится громким, уттппаю-щим_Там же после _ II тона удается выслушать добавочдый — тон — тон-открытия митрального клапана. Громкий I тон, II тон и тон открытия ми­трального клапана создают типичную для митрального стеноза мелодию, на­зываемую «ритмом перепела». При повышении давления в малом круге кро­вообращения появляются акцент, а иногда и рачдвосни1? И тонд над легочным ствцдом.

Для митрального стеноза характерен диасшшшческий шум, поскольку имеется сужение по ходу кровотока из левого предсердия в желудочек во вре­мя диастолы. Этот щуж_может возникать сразу же после тона митрального клапана поскольку из-за разности давления в предсердии и желу­дочке скорость кровотока будет выше в начале диастолы; по мере выравнивания давления шум будет убывать.

Нередко шум появляется только в конце диастолы перед самой систо­лой — пресшщолический шум.__ который ночник-зет при ускорении кршшока в дрште диадзхшц жеутЮ-Чкдв— за—щет начинающейся сс•шIЬI_тедсердий. Диастолический шум при митральном стенозе может выслушиваться в тече­ние всей диастолы, усиливаясь перед систолой и непосредственно сливаясь с первым хлопающим тоном.

Дмьс_при митральном стенозе может бьггь_нердинакдвым неправой и левой руках, поскольку прй~значйтельном расширении левого" предсердия сдавливается левая подключичная артерия и наполнение пульса слева умень­шается (риЬш сНйегепз). При уменьшении наполнения левого желудочка и снижения ударного объема пульс становится малым — ргйзш рагуиз. Ми­тральный стеноз нередко осложняется мерцательной аритмией — в этих слу­чаях пульс аритмичен.

Рентгенологически выявляется характерное для этого порока увеличение левого пведсердияу которое приводит к исчезниенитр талии сердца л цоявле-ншр митральной егп «-" нфигурдли (риг 85). В первом косом положении уве­личение левого предсердия определяется по отклонению им пищевода, которое хорошо видно при приеме больным бариевой взвеси. При повышении давления в мядпм круге рентгенологически отменяются выбухание дуги ле­гочной артерии и гипертрофия правого желудочка. Иногда на рентгенограмме обнаруживается обызвествление митрального клапана. При длительной ги-пертензии малого круга кровообращения развивается пневмосклероз, который также можно выявить при рентгенологическом исследовании.

ЭКГ_при митральном стенозе отражает гипертрофию левого предсердия и правого желудочка: увеличивается величина и продолжительность зубца Р_ особенно в 1 и Нестандартных отведениях, электрическая ОЁЬ_се_с(ш-> -няется вправо, появляется высокий чубетт К правых грудных и выраженный зубец 5 в левых грудных отведениях.

электрическая ОЁЬ_се_с(ш-> -няется вправо, появляется высокий чубетт К правых грудных и выраженный зубец 5 в левых грудных отведениях.

ФКГ, зарегистрированной у верхушки, отмечается высокая амплитуда 1 тона; там же после II тона выявляются тон открытия митрального клапана ТТЗТи диастолический шум; над легочной артерией увеличивается амплитуда II тона по сравнению с аортой (рис. 86). При синхронной записи ФКГ и ЭКГ обращают внимание на продолжительность интервалов () — I тон (от начала зубца на ЭКГ до I тона на ФКГ) и интервала II тон — О8.

Эхокардиограмма при митральном стенозе приобретает ряд характерных особенностей (рис. 87): 1) резко снижается или исчезает пик А, отражающий максимальнос-ткрытие створок во время систолы предсердий; 2) снижается--скорость диастолического прикрытия шгреднеи створки митрального клапана, что приводит к Уменьшению наклона интервала Е—уЕ; 3) изменяется движе­ние створок клапана. Если в норме створки митрального клапана~оТретян и разрастанию соединительной ткани в легких. Создается второй, легочный, барьер для продвижения крови по сосудам малого круга, что еще больше за­трудняет работу правого желудочка.