Патогенез одышки у легочных больных. Характеристика и патогенез болей в грудной клетке.

Одышка — один из важнейших симптомов, отражающий нару­шение функции внешнего дыхания (однако она также наблюдается при забо­леваниях сердечно-сосудистой системы, анемиях и др.). Одышка характери­зуется нарушением частоты, ритма и глубины дыхания, повышением работы дыхательных мышц и сопровождается, как правило, субъективными ощуще­ниями «недостатка воздуха» или затруднения дыхания. По своим проявле­ниям одышка может быть субъективной, объективной или смешанной. Под субъективней одышкой понимают ощущение больным затруднения дыхания без объективных признаков изменения его частоты и глубины; наблюдается при неврозах, истерии, грудном радикулите, метеоризме. Объективная одыш­ка определяется достоверными методами исследования и характеризуется из­менением частоты, глубины или ритма дыхания, а также продолжительности фаз вдоха или выдоха; наблюдается при эмфиземе легких, облитерации плевры. При заболеваниях органов дыхания одышка чаще бывает смешанной: субъективной и объективной, с увеличением частоты дыхания; наблюдается при воспалении легких, бронхиолите, раке легкого, туберкулезе.

Различают одышку инспираторную (преимущественное затруднение вдо­ха), экспираторную (преимущественное затруднение выдоха) и смешанную (одновременное затруднение вдоха и выдоха).

Одышка может быть физиологической и патологической. Физиологиче­ская одышка наблюдается при повышенной физической нагрузке, тяжелой ра­боте или чрезмерном психическом возбуждении. Патологическая одышка со­провождает различные заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, системы кроветворения, ЦНС; наблюдается при отравлении неко­торыми ядами. При этих заболеваниях происходит либо раздельное, либо со-четанное нарушение функции аппаратов внешнего и внутреннего дыхания. Ни­же мы остановимся на механизме одышки, обусловленной нарушением функции только аппарата внешнего дыхания. Патогенез одышки, возникаю­щей при заболеваниях других органов и систем, будет подробно освещен в последующих разделах учебника.

Происхождение одышки при различных заболеваниях органов дыхания различно. Она может быть вызвана появлением препятствия в дыхательных путях (инородное тело, опухоль), воспалением, уменьшением дыхательной по-верхности легких (сдавление легкого при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, уплотнение части легкого при воспалении, ателектазе, инфаркте его, уменьшение эластичности легких). При этих патологических со­стояниях уменьшаются жизненная емкость легких (ЖЕЛ),. объем альвеоляр­ной вентиляции, что приводит к недостатку кислорода, повышению напряже­ния двуокиси углерода в крови, гипоксии и развитию смешанной формы ацидоза (метаболического и газового). Ацидоз может наступать и при отсут­ствии нарушений легочной вентиляции, при так называемой альвеолярно-ка-пиллярной блокаде, обусловленной воспалением стенок легочных артериол и капилляров, а также экссудативно-пролиферативным воспалением межуточ­ной межальвеолярной ткани при интерстициальных пневмониях (вирусные, ревматическая пневмония и др.), при отеке легких и др.

Появление механического препятствия в верхних дыхательных путях (гор­тани, трахее) затрудняет и замедляет прохождение воздуха в. альвеолы и тем самым вызывает инспираторную одышку. При резком сужении трахеи и круп­ного бронха первого порядка затрудняется не только вдох, но и выдох, дыха­ние становится шумным, громким, слышным на расстоянии (стридорозное дыхание). Сужение просвета мелких бронхов и бронхиол, наблюдаемое при воспалительном отеке и набухайии слизистой мелких бронхов и бронхиол или при спазме их гладкой мускулатуры (бронхиальная астма),.препятствует нор­мальному движению воздуха из альвеол и затрудняет фазу выдоха, возникает экспираторная одышка. Заболевания, сопровождающиеся значительным уменьшением дыхательной поверхности легких, клинически проявляются сме­шанной одышкой — временной (при пневмонии) или постоянной (при эмфизе­ме легких).

При отдельных заболеваниях может меняться и глубина дыхания, и про­должительность его фаз — вдоха и выдоха. При воспалении плевры дыхание становится поверхностным и болезненным; при эмболии или тромбозе легоч­ной артерии внезапно наступает резкая смешанная, нередко болезненная одышка с глубокими вдохом и выдохом. Больной в этот момент может зани­мать вынужденное, иногда сидячее положение (огйюрпое). Сильная одышка, в некоторых случаях вплоть до асфиксии, называется удушьем. Она сопрово­ждает острый отек легких, бронхиолиты (у детей), фибринозный бронхит и некоторые другие заболевания. Удушье, возникающее в виде внезапного приступа, называется астмой. Различают бронхиальную астму, при которой приступ удушья наступает в результате спазма мелких бронхов и сопрово­ждается затрудненным, продолжительным и шумным выдохом, и сердечную астму вследствие ослабления функции левого желудочка сердца и возникаю­щего вследствие этого отека легких, клинически проявляющуюся резким за­труднением вдоха.

Б о л и (ёо1ог). Боли в грудной клетке нужно различать по их происхожде­нию и локализации, характеру, интенсивности, продолжительности и иррадиа-ции, по связи их с актом дыхания, кашлем и движением туловища. Они могут возникать не только при развитии патологического процесса непосредственно в грудной стенке, плевре или легких, в сердце, аорте и пищеводе, но и в ре­зультате иррадиации боли при заболеваниях органов брюшной полости. При этом для боли определенного происхождения, как правило, характерны кон­кретные клинические особенности, которые дают возможность врачу подозре­вать то или иное заболевание.

Боли в грудной стенке, появляющиеся при повреждении различных струк­тур ее, чаще бывают локализованные, ноющего или колющего характера, не­редко интенсивные и продолжительные, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, лежании на больной стороне, при резких движениях туловища. Они могут возникать при повреждениях кожи [травма, рожистое воспаление, опоясывающий лишай (Ьегрез 2081ег и др.)], мышц (травма, воспаление — миалгия, миозит), межреберных нервов (грудной радикулит, при воспале­нии — нейромиозиты), ребер и реберной плевры (метастазы опухоли, пере­ломы, периоститы).

При заболеваниях органов дыхания боли в груди зависят от раздражения плевры, особенно реберной и диафрагмальной. В ней расположены чувстви­тельные нервные окончания, отсутствующие в легочной ткани. Раздражение плевры может быть при ее воспалении (сухой плеврит), заболеваниях легких, при которых в патологический процесс вовлекается плевра (крупозная пнев­мония, инфаркт легкого, абсцесс, туберкулез), при метастазах опухоли в пле­вру или развитии в ней первичного опухолевого процесса, при травме (спон­танный пневмоторакс, ранение, перелом ребер).

Локализация боли зависит от места расположения патологического очага. При сухом плеврите боль возникает чаще в левой или правой нижнелатераль­ной части грудной клетки (больные жалуются на «боль в боку» при дыхании и кашле). При воспалении диафрагмальной плевры боль может ощущаться в животе и симулировать острый холецистит, панкреатит или аппендицит.

Плевральная боль чаще бывает колющего характера, нередко очень ин­тенсивной. Она усиливается при глубоком дыхании, кашле и при положении больного на здоровом боку. При таком положении дыхательные движения «здорового» легкого вследствие ограничения подвижности соответствующей половины грудной клетки с той стороны, на которой лежит больной, умень­шаются, а «больного» — увеличиваются, усиливается трение воспаленных ше­роховатых плевральных листков в связи с отложением на их поверхности фибрина. При лежании на больной стороне дыхательные движения грудной стенки на этой стороне, а следовательно, и трение висцерального и париеталь­ного листков плевры уменьшаются, и боль в боку становится слабее. Пле­вральная боль также уменьшается при сдавлении грудной клетки, приводя­щем к уменьшению ее дыхательной экскурсии.

При заболеваниях сердца и сосудов боль локализуется в области сердца и за грудиной. Она возникает при физическом напряжении, волнениях и отри­цательных эмоциях, чаще внезапно, может продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов, стихает внезапно или постепенно. Боль бывает давящего или сжимающего характера различной интенсивности, иногда в виде стесне­ния или неловкости в груди, а при неврозе сердца — в виде покалывания в области его верхушки. Она не меняет своей интенсивности ни от кашля, ни от глубокого дыхания, ни от движений туловища.

При опухоли средостения может быть постоянная интенсивная боль за грудиной; при осмотре и специальных исследованиях можно выявить призна­ки сдавления крупных сосудов средостения. Загрудинная боль может иметь рефлекторный характер — при язве желудка или опухоли его кардиального от­дела, при желчнокаменной болезни и холецистите.