Побочные дыхательные шумы, механизм образования, классификация, методика выявления и оценки.

См вопрос 46, 47

50. Где и почему возникают хрипы? Какими они бывают?

Хрипы. Хрипы являются побочными, или добавочными, дыха­тельными шумами, которые возникают при развитии патологического про­цесса в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого. Различают су­хие и влажные хрипы.

Сухие хрипы имеют различное происхождение. Основным усло­вием их возникновения является сужение просвета бронхов — тотальное (при бронхиальной астме), неравномерное (при бронхитах) или очаговое (при туберкулезе и некоторых других заболеваниях). Оно может быть вызвано спазмом гладкой мускулатуры бронхов во время приступа бронхиальной астмы; набуханием слизистой бронхов при развитии в ней воспаления; ско­плением в просвете бронхов вязкой мокроты; образованием фиброзной (соединительной) ткани в стенках отдельных бронхов и в легочной ткани с по­следующим изменением их архитектоники при бронхоэктатической болезни, пневмосклерозе, фиброзно-очаговом туберкулезе легких.

Возникновение сухих хрипов может быть обусловлено еще и колебанием вязкой мокроты при перемещении ее в просвете крупных и средних бронхов во время вдоха и выдоха. Наконец, мокрота вследствие своей тягучести во время движения воздуха по бронхам может вытягиваться в виде нитей. Такие нити иногда прилипают к противоположным стенкам бронха и движением воздуха натягиваются, совершая колебания наподобие струны. Сухие хрипы выслушиваются как в фазу вдоха, так и в фазу выдоха. По своей громкости, высоте и тембру они бывают крайне разнообразными, что зависит от распространенности воспалительного процесса в бронхах и степени сужения их просвета. На основании суммации некоторых общих свойств зву­ковых феноменов (высота и тембр звука) сухие хрипы делятся на в! мшие (ди­скантовые, или свистящие) и гшзкие (басовые, или жужжащие) хрипы. При резком сужении просвета бронхов, преимущественно мелких, выслушиваются высокие, дискантовые хрипы. При сужении просвета бронхов среднего и круп­ного калибра или при скоплении в их просвете вязкой мокроты в основном выслушиваются низкие, басовые или жужжащие хрипы.

Распространенность и громкость сухих хрипов зависят от обширности поражения «бронхиального дерева», глубины расположения пораженных бронхов и интенсивности дыхания. При ограниченном поражении стенки бронхов среднего и крупного калибра выслушивается небольшое количество низких по тембру и негромких хрипов. Распространенное воспаление бронхов или бронхоспазм, возникающий во время приступа бронхиальной астмы, со­провождается появлением как высоких, дискантовых, так и низких, басовых, хрипов различного тембра и громкости. Такие хрипы при бронхиальной аст­ме в фазу выдоха бывают слышны на расстоянии. Если сухие хрипы вызваны скоплением в просвете бронхов вязкой тягучей мокроты, они во время глубо­кого дыхания или сразу же после кашля вследствие перемещения мокроты в просвете бронхов могут в одних случаях увеличиваться, в других — умень­шаться или на некоторое время совсем исчезать. Влажные хрипы образуются в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образованием воздушных пузырьков разного диа­метра. Эти пузырьки, проникая через слой жидкого секрета в свободный от жидкости просвет бронха, лопаются и издают своеобразные звуки в виде тре­ска. Такие звуки называются пузырчатыми, или влажными, хрипами. Так как воздух по дыхательным путям сначала движется по направлению к альвеолам, а затем из них наружу, то и пузырьки при наличии жидкого се­крета в просвете бронхов будут возникать как во время вдоха, так и выдоха. Поэтому хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания. Но поскольку скорость движения воздуха по бронхам в фазу вдоха больше, чем в фазу выдоха, по­стольку и влажные хрипы в фазу вдоха несколько громче. В зависимости от калибра бронхов, в которых возникают влажные хрипы, их делят н§_мелкр-пузырчатые, среднепузырчатые ипнрпу_зь1рчать1е. ~~МкопЩ)чшпы(ГхрпггыЪразук> тся. в бронхах малого калибра. Они во­спринимаются ухом как короткие, высокие и тихие, но множественные звуки. Хрипы, образующиеся в мельчайших бронхах и бронхиолах, по своему звуча­нию напоминают крепитацию. Поэтому такие мелкопузырчатые хрипы иног­да неправильно называют субкрепитирующими хрипами. Среднепузарчатые хрипы образуются в бронхах среднего калибра, а крупнопузырчатые — в крупных бронхах, больших бронхоэктазах и полостях легких (абсцесс, кавер­на), содержащих жидкую мокроту и сообщающихся с крупным бронхом. Крупнопузырчатые хрипы по своим физическим свойствам отличаются продолжительным, низким и более громким звуком. Возникая в трахее, иног­да они бывают настолько громкими, что могут выслушиваться на некотором расстоянии от больного («трахеальное клокотанье»). При образовании поло­сти в легком или сегментарных бронхоэктазах они обычно выслушиваются на ограниченном участке грудной клетки. Над поверхностно расположенными большими полостями диаметром не менее 5 — 6 см влажные хрипы могут при­обретать металлический оттенок. Хронические бронхиты или выраженный за­стой в легких, возникающий при недостаточности левого отдела сердца, как правило, сопровождаются двусторонним появлением влажных, нередко разно­калиберных хрипов в симметричных участках легких.

Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в легких могут быть звучными (консонирующими) и незвучными (неконсонирующими). Звучные влажные хрипы выслушиваются при наличии жидкого се­крета в бронхах, граничащих с безвоздушной уплотненной легочной тканью, или в гладкостенных полостях легких, также окруженных уплотненной легоч­ной тканью в виде защитного воспалительного валика. Кроме того, сама по­лость как резонатор способствует усилению звучания влажных хрипов, ко­торые в зависимости от размеров полости могут быть средне- или крупнопузырчатыми. При выслушивании звучных хрипов создается впечатле­ние возникновения их «под самым ухом». Появление таких звучных хрипов в нижних отделах легких может указывать на воспаление легочной ткани, окружающей бронхи, а в подключичных или подлопаточных областях — на наличие туберкулезного инфильтрата или каверны легкого.

Незвучные влажные хрипы выслушиваются при воспалении слизистой бронхов или при остром отеке легкого вследствие левожелудочковой сердеч­ной недостаточности. При этом звук, возникающий при лопании пузырьков в просвете бронхов, в процессе распространения его на поверхность грудной стенки заглушается «воздушной подушкой» легких, которая прикрывает бронхи.

51. Что такое шум трения плевры, крепитация? Как их отличить друг от друга

Крепитация — в отличие от хрипов возни­кает на вдохе. Она появляется только на высоте вдоха в виде треска и на­поминает звук, получаемый при растирании над ухом небольшого пучка волос.

Основным условием образования крепитации является накопление в про­свете альвеол небольшого количества жидкого или вязкого секрета. В этом случае в фазу выдоха стенки альвеол слипаются, а на высоте вдоха, особенно в конце усиленного вдоха, разлипаются с большим трудом в момент макси­мального повышения давления воздуха в просвете бронхов. Поэтому крепита­ция выслушивается только в конце фазы вдоха.

Крепитация наблюдается при воспалении легочной ткани в первой (на­чальной) и третьей (конечной) стадиях крупозной пневмонии, когда в альвео­лах имеется небольшое количество воспалительного экссудата: при инфиль-тративном туберкулезе легких; при инфаркте легких; при застойных явлениях в системе легочного кровообращения вследствие ослабления сократительной функции мышцы левого желудочка. Крепитация, обусловленная понижением эластических свойств легочной ткани, обычно выслушивается у пожилых лю­дей в нижне-латеральных отделах легких при первых же глубоких вдохах, особенно если перед выслушиванием они лежали в постели. Такая же преходящая крепитация может быть и при компрессионном ателектазе. При воспалении легких крепитация наблюдается в течение более продолжительного времени и исчезает или при накоплении большого количества воспалительного секрета в полостях альвеол, или при полном рассасывании его.

Крепитация по своим акустическим свойствам нередко может напоминать влажные мелкопузырчатые хрипы, которые образуются при накоплении жид­кого секрета в мельчайших бронхах или бронхиолах. Поэтому отличие ее от хрипов имеет большое диагностическое значение: стойкая крепитация указы­вает на наличие воспаления легких, а мелкопузырчатые хрипы — на застой в легких или воспалительного процесса только в бронхах. Дифференциально-диагностические признаки крепитации следующие: хрипы выслушиваются как в фазу вдоха, так и выдоха; они могут усиливаться или исчезать после кашля; крепитация выслушивается только на высоте вдоха; характер и сила ее не из­меняются после кашля.

Шум трения плевры. Висцеральный и париетальный листки плевры в фи­зиологических условиях имеют гладкую поверхность и постоянную «влажную смазку», поэтому скольжение их в процессе акта дыхания происходит бесшум­но. Различные патологические состояния плевры приводят к изменению физи­ческих свойств ее листков и создают условия для более сильного трения их друг о друга. Вследствие этого возникает своеобразный дополнительный шум — шум трения плевры. Одним из таких условий является шероховатость, или неровность, поверхности плевры при ее воспалении за счет отложения фибрина или после воспаления и последующего развития соединительно­тканных рубцов, спаек или тяжей между листками плевры. Поверхность плев­ральных листков становится неровной и при высыпании на них туберку­лезных бугорков или раковых узелков. Шум трения плевры появляется также при резкой сухости плевральных листков вследствие быстрой потери организ­мом большого количества жидкости при неукротимой, тяжелейшей диарее, массивной кровопотере.

Шум трения плевры прослушивается как в фазу вдоха, так и в фазу выдоха. Он различается по силе, или громкости, длительности существования и месту выслушивания. В начале развития сухого плеврита или при резком обезвожи­вании организма шум бывает более нежным, тихим и по своему тембру на­поминает шум, возникающий при трении шелковой ткани или кожи пальцев под ушной раковиной. В период активного течения сухого плеврита шум тре­ния плевры меняет свой характер: он может напоминать крепитацию или мелкопузырчатые хрипы, а иногда и хруст снега. При экссудативном плеврите в период быстрого рассасывания экссудата в результате массивных наложе­ний на поверхности плевральных листков шум трения становится более грубым, напоминающим не только хруст снега, но и скрип кожаного ремня. Такие низкочастные колебания, дающие вибрацию грудной стенки, можно определить и методом пальпации.

Продолжительность существования шума трения плевры различна. При одних заболеваниях, например при ревматизме, шум трения плевры может наблюдаться только в течение нескольких часов, затем пропадать, а через не­которое время вновь появляться. При сухом плеврите туберкулезной этиоло­гии шум трения плевры может непрерывно выслушиваться на протяжении не­скольких дней, а при экссудативном плеврите в стадии рассасывания экссуда­та — в течение недели и более. У отдельных больных после перенесенного плеврита в результате грубых рубцовых изменений плевры и неровной по­верхности листков шум трения плевры может прослушиваться в течение мно­гих лет.

Место выслушивания шума трения плевры может быть самым различным в зависимости от расположения очага воспаления плевры. Наиболее часто он выявляется в нижнелатеральных отделах грудной клетки, где проис­ходит максимальное движение легких при дыхании. В редких случаях его можно выслушать и в области верхушки легких при развитии в них туберку­лезного процесса и распространения воспаления на плевральные листки. При локализации воспалительного очага в плевре, соприкасающейся с сердцем, может появляться так называемый плевроперикардиальный шум, который прослушивается не только в фазу вдоха и вы­доха, но и во время систолы и диастолы сердца. В отличие от внутрисердечных шумов он отчетливее выслушивается на высоте глубокого вдоха, когда плевральные листки плотнее прилегают к сердцу.

Отличие шума трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации производится по следующим признакам: 1) после кашля хрипы изменяют свой характер или на некоторое время совсем исчезают, а шум трения плевры после кашля не исчезает и не изменяется; 2) при более сильном надавливании стетоскопом на грудную клетку шум трения плевры усиливается, а характер хрипов не меняется; 3) крепитация выслушивается только на высоте вдоха, а шум трения плевры — в обе фазы дыхания; 4) при втягивании и последую­щем выпячивании больным живота в условиях кратковременной задержки ро­тового и носового дыхания (закрыт рот и зажат нос) шум трения плевры вследствие смещения диафрагмы и скольжения плевральных листков улавли­вается ухом, а хрипы и крепитация ввиду отсутствия движения воздуха по бронхам не прослушиваются.