Профессиональная задача 47

В поликлинике на приеме у хирурга больной пожаловался на боли в левом плечевом суставе постоянного ноющего характера. Травмы, а также поражение каких-либо других суставов категорически отрицает. При объективном исследовании обнаружен явления синдрома Бернара-Горнера, гипотрофия мышц верхней конечности слева, каких-либо других отклонений по системам органов не выявлено. На обзорной рентгенограмме грудной клетки – затемнение в области верхушки правого легкого с узурацией I-II ребер.

Вопросы:

1. Какое заболевание у больного?
2. Дайте обоснование выявленных отклонений.
3. Укажите ориентировочный план дообследования больного.
4. Дайте прогноз для жизни и здоровья и его обоснование.

Ответ:

1. Периферический рак верхней доли левого легког (субплевральная опухоль – рак Пэнкоста).
2. Болевой синдром ии описанная рентгенологическая картина объясняются инфильтрирующим ростом опухоли с вовлечением плечевого сплетения, прилежащих передних отрезков I-II ребер.
3. Компьютерная томография грудной клетки, трахеобронхоскопия, пункционная трансторакальная биопсия ткани верхней доли правого легкого с целью морфолгичской верификации диагноза.
4. Прогноз неблагоприятный. Основанием для подобного заключения является обширная местная распространенность процесса. О чем свидетельствуют синдром Бернара-Горнера, признак вовлечение в неопластический процесс прилежащих ребер, плечевого сплетения.

Профессиональная задача 48

Женщина 60 лет больна около 6 месяцев, дважды проводилось лечение в условиях пульмонологического отделения по поводу рецидивирующей нижнедолевой пневмонии справа. Ухудшение состояния в течение последних двух дней, за счет появления кашля со скудным количеством мокроты с прожилками крови алого цвета, появилась одышка инспираторного характера в покое, повысилась температура тела до 37, 5 °С, появились ранее не беспокоившие больную боли постоянного характера в области 6-7-го ребер. Рентгенологически в нижней доле правого легкого выявлено округлое образование до 6 см в диаметре с нечетким прерывающимся наружным контуром, небольшим уровнем жидкости и фестончатым внутренним контуром, инфильтрация нервномерно распространяется на среднюю и верхнюю доли правого легкого, корень легкого уплотнен и расширен, узурация задних отрезков 6-7 ребер справа.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.
2. Классифицируйте описанную форму заболевания.
3. Укажите перечень обязательного дообследования.
4. Прокомментируйте возможные варианты лечения.

Ответы:

1. Злокачественная опухоль нижней доли правого легкого с прорастанием в грудную стенку, метастазами в лимфатические узлы корня.
2. Данная клинико-рентгенологическая картина может соответствовать полостной форме периферического рака легкого.
3. Бронхоскопия с забором материала на цитологическое и гистологическое исследование, УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства на предмет метастазов, ирригография, колоноскопия, консультация гинеколога.
4. Пульмонэктомия с трансперикардиальной обработкой элементов корня, лимфодиссекцией, резекцией фрагмента грудной стенки и завершающим реконструктивно-пластическим этапом.

Профессиональная задача 49

Больной 33 лет в течение четырех месяцев находился на стационарном лечении по поводу правосторонней нижней билобарной пневмонии с кавитацией, острого абсцесса легкого, осложненного пиопневмотораксом, проводилось чрескожное дренирование с последующей санацией полости абсцесса через дренаж антисептическими растворами. После купирования острого периода был выписан с рекомендациями продолжения лечения по месту жительства. При контрольном обследовании у больного сохраняется бронхо-плевро-торакальный свищ со скудным отделяемым, субфебрилитет. При обзорной рентгенографии грудной клетки и в боковой проекции – массивные паракостальные плевральные наложения, не позволяющие детально визуализировать ткань легкого.

Вопросы:

1. Какое дообследование необходимо назначить больному?
2. Перечислите современные методы экстракорпоральной детоксикации и иммуностимуляции, которые могут быть рекомендованы больным данной группы.
3. Какие методы местного лечения могут быть рекомендованы в данной ситуации?
4. Назовите, какой объем хирургического вмешательства будет радикальным в данной ситуации?

Ответы:

1. Рентген-компьютерная томография грудной клетки, бронхоскопия.
2. Лазерная обработка крови, магнтиная обработка крови, ультрафиолетовая обработка.
3. Эндоскопическая диатермокоагуляция бронхиального свища, эндобронхиальные заливки антисептических растворов.
4. Радикальным следует считать вмешательство, в ходе которого будет удалена часть легкого, несущая свищ, с декортикацией легкого.

Профессиональная задача 50

К хирургу поликлиники обратилась девушка 22 лет с жалобами на затрудненную проходимость жидкой пищи с сохраненной проходимостью грубой пищи, тупые боли после еды за грудиной, обильное срыгивание пищи с неприятным запахом, появляющееся спустя несколько часов после приема пищи. Указанные явления отмечает в течение последних четырех лет, за квалифицированной помощью ранее не обращалась. В анамнезе отмечает ряд тяжело протекавших инфекционных заболеваний.

Вопросы:

1. Для какой группы заболеваний пищевода характерны вышеперечисленные жалобы?
2. Укажите на возможные предрасполагающие и провоцирующие факторы для возникновения подобной симптоматики.
3. Укажите наиболее необходимые диагностические процедуры для уточнения диагноза и порядок их выполнения.
4. Как меняется врачебная тактика в зависимости от стадии заболевания?

Ответы:

1. Группа нервно-мышечных заболеваний пищевода.
2. Врожденное недоразвитие сплетений метасимпатической нервной системы пищевода, её перерождение при тяжелых инфекционных заболеваниях, интоксикациях, глубоких гиповитаминозах; провоцирующим фактором выступает психо-эмоциональные стрессы.
3. Эзофагогастроскопия, эзофаготонометрия, рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием бариевой взвесью.
4. Стадии 1-2 по классификации Б.В.Петровского позволяют проведение консервативного лечения, стадии 3-4 требуют оперативного вмешатльства.

Профессиональная задача 51

За медицинской помощью обратился больной через 10 суток после случайного приема небольшого количества аккумуляторной кислоты с жалобами на невозможность полноценного питания, боли за грудиной и верхней трети живота. Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, однако движения ограничивает ввиду общей слабости, видимые слизистые суховаты, умеренная бледность кожных покровов, тургор кожи снижен, дыхание жесткое с обеих сторон, ЧДД=16, пульс - 88 уд./мин, АД – 130/70 мм рт. ст., температура тела субфебрильная. Язык суховат, густо обложен белым налетом, живот не вздут, участвует в дыхании, перитонеальных знаков нет, стул задержан до 5 суток, газы отходят.

Вопросы:

1. Какую тактику следует выбрать для данного больного: лечение на амбулаторно-поликлиническом этапе или госпитализация?

2. Какие основополагающие диагностические мероприятия необходимо провести?

3. Прокомментируйте технику раннего профилактического бужирования пищевода.

4. Назовите виды бужирования по технике проведения и их возможные осложнения.

Ответы:

1. Госпитализация для дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения и лечения.
2. Эзофагоскопия, рентгенологическое исследование пищевода, желудка и ДПК с контрастированием бариевой взесью.
3. Раннее профилактическое бужирование проводится с 7-10-го дня мягким желудочным зондом с использованием жиро-озонированных (жиро-гормональных) повязок на пищевод.
4. Прямое и ретроградное в модификациях, основным осложнением является перфорация пищевода с развитием острого медиастинита.

1. .

Профессиональная задача 52

Больную 52 лет в течение года беспокоило нараставшее затруднение при проходимости пищи, исчезновение аппетита, похудание, субфебрилитет, общая слабость. В течение последнего месяца принимала только жидкую пищу. Однако около недели назад отметила неожиданное облегчение глотания, проходимость пищи полностью восстановилась. В анамнезе около 15 лет назад обширное повреждение пищевода инородным телом (кость) с исходом в стеноз пищевода с дисфагией 0-1 степени.

Вопросы:

1. О каком заболевании можно думать в данной ситуации?
2. Чем можно объяснить восстановление пассажа пищи по пищеводу?
3. Что понимают под синдромом «малых признаков»?
4. С какими заболеваниями и клиническими синдромами необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Ответы:

1. Злокачественная опухоль пищевода.
2. Восстановление пассада ипищи можноо объяснить распадом опухоли.
3. Похудание, общеанемические симптомы, субфебрилитет, астеновегетативный синдром.
4. Сдавление пищевода извне, доброкачественные опухоли пищевода, эрозивно-язвенный эзофагит и др.

Профессиональная задача 53

Больной 49 лет двое суток назад перенес оперативное вмешательство в объеме нижней лобэктомии слева по поводу гигантской посттравматической внутрилегочной гематомы. Состояние соответствует тяжести перенесенного вмешательства, самочувствие страдает за счет умеренных болей в послеоперационной ране, усиливающихся при кашле с затрудненным отхождением вязкой мокроты, покровы физиологической окраски, на вторые сутки отмечен подъем температуры тела в вечернее время до 38 °С, в центральных отделах крупнопузырчатые хрипы, уменьшающихся после кашля. Гемодинамика стабильна.

Вопросы:

1. Укажите пневмотропные антибактериальные препараты для профилактики инфекционных осложнений после вмешательств в легочной хирургии.
2. Назовите мероприятия по профилатике и купированию болевого синдрома в периоперационном периоде.
3. Укажите количество дренажей плевральной полости и характер аспирации.
4. Какие процедуры следует назначить для облегчения работы мукоцилиарного клиренса?

Ответы:

1. Амоксициллин, фторхинолоны 1 поколения, цефалоспорины 3-4 поколений.

2. Интраоперационная спирт-новокаиновая межреберная блокада; повтор межреберной блокады, вагосимпатическая блокада по А.А. Вишневскому, наркотические анальгетики.

3. Традиционным считается постановка двух дренажей – первого к куполу плевральной полости для аспирации газа, второго – ориентированного к синусу – для аспирации газа, с активной аспирацией газа из плевральной полости.

Профессиональная задача 54

Больной 55 лет около 10 лет назад перенес химический ожог пищевода кислотой с исходом в ограниченную стриктуру нижней трети пищевода, неоднократно находился на стационарном лечении, во время которого проводились курсы прямого бужирования пищевода «по струне». Необходимость в повторных курсах бужирования привычно возникала с интервалом в 1, 5 месяца, что не позволяло за столь короткие промежутки ликвидировать клинически значимые расстройства питания.

Вопросы:

1. Укажите наиболее частые причины рубцовых стенозов пищевода.
2. Какие осложнения возможны при рубцовой послеожоговой стриктуре пищевода в отдаленном периоде?
3. Каков план очередного контрольного обследования больного?
4. Что является показанием к пластике рубцово суженного пищевода?

Ответы:

1. Инородные тела пищевода, эзофагиты, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и др.
2. Малигнизация, перфорация пищевода в области стриктуры и др.
3. Эзофагогастрокопия, контрастирование пищевода-желудка бариевой взесью, клинико-лабораторный минимум.
4. Полная облитерация просвета пищевода; неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований и др.

Повторные перфорации пищевода при бужировании.

Профессиональная задача 55

Женщина 42 лет поступила в диагностическое отделение в плановом порядке. Больна в течение 9 лет, когда впервые родственниками были отмечены эпизоды появления гнусавости голоса, непроизвольные движения правого глазного яблока. Неоднократно проходила курсы стационарного лечения в неврологических отделениях, проводилась ноотропная терапия с кратковременным положительным эффектом. Спустя 2 года от начала заболевания стала отмечать немотивированную общую слабость, поперхивание, затруднения при проглатывании пищи, жидкости, а иногда даже слюны, невозможность выполнения точных движений пальцами кистей рук за счет выраженной слабости в верхних конечностях. При компьютерной томографии выявлено дополнительное образование передне-верхнего средостения, прозериновая проба (+) положительна.

Вопросы:

1. Ваш диагноз и его обоснование.
2. Какие препараты следует назначить больной в периоперационном периоде?
3. С какими заболеваниями или клинически синдромами целесообразно провести дифференциальный диагноз?
4. Какой доступ следует избрать при проведении хирургического вмешательства?

Ответы:

1. Миастения, генерализованная форма.
2. Прозериню парентерально.
3. Дифференцилальный диагноз можно проводить с новообразованиями средостения с миастеническим синдромом.
4. Продольная срединная стернотомия.

Кардиохирургия

Задача №56. При отсутствии существенных жалоб у пациента 48 лет выявлены высокие цифры артериального давления, особенно диастолического. Гипотензивная терапия неэффективна. У родителей больного гипертонии нет. При аускультации около пупка выслушивается систолический шум. При исследовании глазного дна выявлен ангиоспазм. Функциональная способность почек хорошая, отсутствуют изменения в моче.

Вопросы.

1) Какой генез артериальной гипертензии можно предположить в данном случае? Обоснование.

2) Какие дополнительные методы обследования показаны на начальном этапе?

3) Какое исследование является решающим в диагностике?

4) Этиологические факторы, приводящие к этой форме артериальной гипертензии.

5) Методы и способы лечения данного вида артериальной гипертензии.

Ответы к задаче №56.

1) На основании клинических данных можно предположить вазоренальную гипертензию.

2) а) внутривенная урография, б) ультразвуковое исследование почек, в) УЗДГ почечных артерий, г) радиоизотопная ренография.

3) ангиография почечных артерий.

4) а) стенозирующий атеросклероз почечных артерий, б) постэмболические стенозы и окклюзии почечных артерий, г) фибромускулярная дисплазия, д) аортоартериит, е) сдавление извне.

5) а) открытые методы: эндартерэктомия, резекция с анастомозом «конец-в-конец», резекция с протезированием, шунтирование; б) эндоваскулярные методы: баллонная дилатация, баллонная дилатация со стентированием, прямое стентирование.

Задача №57. У юноши 16 лет впервые при медосмотре в военкомате обнаружили высокие цифры артериального давления: увеличение систолического и пульсового АД. Жалобы на головную боль, головокружение, сердцебиение, зябкость и похолодание нижних конечностей, быструю утомляемость ног при ходьбе.

При осмотре: хорошо развит верхний плечевой пояс, в яремной ямке – напряженная пульсация. Границы сердца увеличены влево, верхушечный толчок усилен. Интенсивный систолический шум в межлопаточной области, во 2 межреберье справа, на сосудах шеи. Пульсация артерий нижних конечностей не определяется.

Вопросы.

1) Предварительный диагноз?

2) Электрокардиографические и рентгенологические симптомы, подтверждающие диагноз.

3) При каком исследовании могут быть получены достоверные диагностические данные.

4) Методы и способы лечения.

Ответы к задаче №57.

1) Коарктация аорты.

2) а) ЭКГ - гипертрофия левых отделов с перегрузкой, б) Рентген - симптом «тройки», узурация нижних краев ребер.

3) Аортография.

4) а) открытые методы: резекция с анастомозом «конец-в-конец», резекция с протезированием; истомопластика; б) эндоваскулярные методы: баллонная дилатация, баллонная дилатация со стентированием, прямое стентирование.

Задача №58. У пациента 32 лет, в молодости болевшего туберкулезом легких, появилась и быстро нарастает одышка, имеются цианоз, тахикардия. При осмотре: отсутствие верхушечного толчка сердца, Набухание шейных вен, глухость сердечных тонов, увеличение печени и объема живота, низкое систолическое и малое пульсовое давление. При рентгенологическом исследовании размеры сердца небольшие, пульсация сердца значительно снижена. Патологии легких нет. На ЭКГ – уплощение зубцов.

Вопросы.

1) Предварительный диагноз.

2) Достоверные рентгенологические и эхокардиографические диагностические признаки.

3) Этиология этого заболевания.

4) Лечебная тактика.

5) Результаты лечения.

Ответы к задаче №58

1) Констриктивный (слипчивый) перикардит.

2) Рентген признаки – большие размеры сердца, ослабленная пульсация и наличае участков обизвествления. ЭХОКГ – утолщение и плотность структур перикарда, симптомы сдавления сердца.

3) вирусные, бактериальные, инфекционно-аллергические, специфические, иммунологические, протозойные, грибковые.

4) лечение основного заболевания, открытая субтотальная перикардэктомия из торакотомного или стернотомного доступа.

5) после хирургического лечения нередко наблюдается быстрый регресс проявлений сердечной недостаточности, однако заболевание может рецидивировать. В стадии хронического перикардита с полиорганной недостаточностью операция менее эффективна.

Задача №59. В приемное отделение по скорой помощи доставлен пациент 28 лет. Со слов родственников, 30 минут назад ему был нанесен удар ножом. По информации врача скорой помощи, кровопотеря составила около 500 мл. В сознании, заторможен. Кожа бледная АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 110 в мин., слабого наполнения. Аускультативно: Сердечные тоны глухие, дыхание ослаблено ниже середины лопатки слева. Имеется колото-резаная рана грудной клетки слева в 5 межреберье по парастернальной линии 1, 5 х 0, 5 см без интенсивного отделения крови.

Вопросы.

1) Экстренные мероприятия, необходимые для лечения и уточнения диагноза и место их проведения.

2) Перечень необходимых инструментальных и лабораторных исследований.

3) Варианты хирургического вмешательства.

4) Возможные осложнения.

Ответы к задаче 59.

1) 1. Срочно: а) кровь на группу и резус-фактор; б) тесты кровопотери; в) катетеризация центральной вены с измерением ЦВД.

2) ЭКГ, рентгенография грудной клетки, эхо-КГ

3) а) пункция плевральной полости при гемотораксе, б) пункция перикарда при подозрении на гемоперикард, в) торакотомия, ревизия органов, остановка кровотечения (ушивание раны сердца, легкого). Показаниями к срочной торакотомии являются: большой и тотальный гемоторакс с продолжающимся кровотечением, ранение сердца, магистральных сосудов и полых органов. Необходимо проведение стандартной переднее-боковой торакотомии в 4-5 межреберье слева. При ранении сердца справа возможно поперечное пересечение грудины или продольная срединная стернотомия.

4) а) рецидив кровотечения, б) повреждение внутрисердечных структур (острая недостаточность клапана, ДМПП, ДМЖП), в) нарушения ритма и проводимости (полная а-v блокада), г) инфекционные осложнения (гнойный перикардит, эмпиема плевры).

Задача №60 Мальчик 12 лет перенес острую двустороннюю стафилококковую пневмонию. На фоне направленной антибиотикотерапии воспалительные проявления начали снижаться, однако усиливалась одышка, появились боли в области сердца, отеки нижних конечностей. При осмотре цианоз губ, частота дыхания 25 в мин., четко контурируются вены шеи. ЧСС 100 в минуту, АД 100/70 мм рт.ст., дыхание жесткое, прослушивается по всем полям, тоны сердца глухие. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, край ровный. На ЭКГ синусовый ритм, снижен вольтаж зубцов. На рентгенограмме грудной клетки имеется значительное расширение тени сердца в обе стороны со сглаженностью контуров.

Вопросы.

1) Дополнительные методы диагностики.

2) Предварительный диагноз, дифференциальный диагноз.

3) Лечебная тактика. Малоинвазивные лечебно-диагностические вмешательства.

Ответы к задаче №60.

1) а) рентгеноскопия грудной клетки, рентгенография сердца в 3 проекциях; б) эхо-кардиография.

2) Экссудативный перикардит. Дифференциальный диагноз с травматическим гемоперикардом, миокардитом, дилатационной кардиомиопатией, проявлениями полиорганной недостаточности при другой патологии.

3) Показана лечебно-диагностическая пункция перикарда, в современных условиях – под контролем УЗИ. При рецидивирующем процессе возможна постановка дренажа в полость перикарда на несколько дней, субтотальная перикардэктомия.

Задача №61.

Больной 29 лет доставлен бригадой скорой помощи с улицы, где 30 минут назад неизвестным нанесено ранение грудной клетки острым предметом. Со слов врача скорой помощи, при транспартировке пострадавшего АД 80/90, перелито 500 мл полиглюкина.

При осмотре: больной в сознании, но заторможен, покрыт холодным потом. Жалобы на слабость, боли в правой половине грудной клетки, одышку, сердцебиение.

В 4 межреберье по парастернальной линии у края грудины рана 1, 5 х 2, 0 см с ровными краями, умеренно кровоточит.

Дыхание поверхностное, щадящее, выслушивается только на верхушке, в остальных отделах справа практически не выслушивается, притупление легочного звука до 3 межреберья.

Границы сердца смещены на 3-4 см влево, тоны резко приглушены. PS. 112 уд в мин. Слабого наполнения, напряжения. АД – 80/50 мм рт. ст.

Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Вопросы:

1. Где, как срочно и какие дополнительные методы исследования Вам необходимы для уточнения диагноза?

2. Особенности проведения первичной хирургической обработки раны грудной клетки?

3. Классификация гемоторокса. Тактика и лечение. Показания и противопоказания к реинфузии крови.

4. Показания к операции и операционный доступ.

5. Окончательный клинический диагноз. Лечение прогноз для жизни и трудоспособности.

Ответ к задаче №61

1. Срочно: а) группа крови Rh-фактор, б) тесты кровопотери Hb – 80 г/л, в) катетеризация подключичной вены с измерением ЦВД. При высоком ЦВД, приглушенных тонах у больного с подозрением на ранение сердца и большом гемотораксе все дальнейшие исследования проводятся на операционном столе, с одновременной подготовкой к срочной операции, г) на ЭКГ низкий вольтаж.

Необходимо проведение плевральной пункции, а при подозрении на ранение сердца – пункция перикарда.

2. ПХО раны грудной клетки предусматривает иссечение только загрязненных краев кожи, без дальнейшей ревизии раны. О проникающем характере раны можно судить по наличию пневмоторакса, гемоторакса, п/к эмфиземы или кровохарканья.

Показания к реинфузии: кровопотеря более 1000 мл. Противопоказания: если с момента травмы прошло более 6 часов.

3. Классификация гемоторакса: малый, объемом до 500 мл, средний – до 1000 мл, большой и тотальный свыше 1000 мл. Свернувшийся гемоторакс.

4. Показаниями к срочной торакотомии являются: большой и тотальный гемоторакс с продолжающимся кровотечением, а так же ранения сердца, магистральных сосудов и полых органов.

Стандартная торакотомия переднебоковая в 4-5 межреберьях. При ранении сердца с права и невозможности ушивания раны из правосторонней торакотомии возможно поперечное пересечение грудины.

5. Клинический диагноз: проникающее ранение грудной клетки справа, осложненное ранением сердца, большим гемотораксам.

Лечение: антибиотики, обезболивающие, сердечные гликозиды, переливание эритроцитарной массы, с плазмой.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

Задача №62

Проникающая колото-резаная рана по среднеключичной линии в 3 межреберье слева, нанесенная 30 мин. назад. Больной бледен, лицо с цианотичным оттенком, набухшие шейные вены, слабый пульс, тоны сердца едва прослушиваются.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз обоснование.

2. Тактика хирурга.

3. Какие два синдрома сопровождают ранение сердца?

4. Как проводится пункция полости перикарда?

5. «Стандартный» способ торакотомии при ранении сердца.

Ответы к задаче 62.

У пострадавшего типичная картина ранения сердца с синдромом «тампонады» сердца. Показана немедленная торакотомия, перикардотомия, ушивание раны сердца. До начала операции можно сделать пункцию перикарда, чтобы устранить сдавление сердца.

Задача 63

У больного на 3 день после ушивания раны сердца имеются симптомы недостаточности кровообращения по большому и малому кругам кровообращения, а при аускультации сердца определяется грубый систолический шум вдоль левого края грудины.

Вопросы:

1Предположительный диагноз, его обоснование.

2 Дополнительные методы исследования.

3. Как проводится зондирование полостей сердца? Необходимо ли оно в данном случае?

4. Какое лечение показано больному при подтверждении диагноза?

Ответы к задаче № 63.

1. У больного, по-видимому, имеется травматический дефект межжелудочковой перегородки. Для подтверждения диагноза надо провести ЭХО-КГ с допплеровским исследованием, а затем зондирование полостей сердца с левой вентрикулографией. В дальнейшем показана операция – закрытие ДМЖП в условиях искусственного кровообращения или его ушивание или пластика синтетической заплатой.

Профессиональные задачи по сосудистой хирургии

Задача №64.

Больную 35 лет беспокоит чувство тяжести в левой нижней конечности, наличие варикозно расширенных вен. Варикоз появился около 10 лет назад, начался с бедра и верхней трети голени, чувство тяжести появилось около года назад. При объективном исследовании обнаружен магистральный тип варикозного расширения большой подкожной вены. По данным УЗДГ - патологический вено-венозный рефлюкс в области устья большой подкожной вены.

1.Диагноз?

2. лечебная тактика?

3. Классификация ХВН?

4. Этапы флебэктомии?

5. Рекомендации?

Ответ:

1. Варикозная болезнь с высоким венозным сбросом, ХВН 1 степени по Савельеву, 2 класс по СЕАР.

2. Показана кроссэктомия, стриппинг ствола БПВ на бедре и голени. Эластическое бинтование конечности 2 недели непрерывно, 2 месяца – в дневное время.

3. По Савельеву, СЕАР.

4. Крогссэктомия, стриппинг варикозных вен, стриппинг ствола БПВ.

5. Эластическое бинтование 2 нед. Постоянно.

Задача №65.

Больную 30 лет беспокоят выраженные боли, тяжесть в левой нижней конечности, особенно при вертикальном положении, преходящий отек. Около 3 месяцев назад появились варикозно расширенные вены на внутренней поверхности голени. При УЗДГ обнаружена несостоятельность клапанов большой подкожной вены и перфорантных вен на голени.

-Диагноз?

-Лечебная тактика?

-Классификация ХВН?

-Этапы флебэктомии?

-Рекомендации?

Ответ:

1.Варикозная болезнь с низким горизонтальным вено-венозным сбросом. ХВН 2 класса СЕАР.

2.Показано: кроссэктомия, операция Бэбкокка, перевязка перфорантов по Коккетту.

3. По Савельеву, СЕАР.

4. Крогссэктомия, стриппинг варикозных вен, стриппинг ствола БПВ.

5. Эластическое бинтование 2 нед. Постоянно.

Задача №66.

У больной 23 лет диагностирован илео-феморальный флеботромбоз, беременность 39 недель. При ретроградной илеокаваграфии обнаружен флоттирующий тромб подвздошной вены. Имплантация кава-фильтра в инфраренальный отдел аорты невыполнима.

-Методы диагностики ТЭЛА

-Лечебная тактика?

-Методы профилактики и лечения ТЭЛА?

-Эндоваскулярные вмешательства при риске развития ТЭЛА?

Ответ:

1. Пульмонангиография, обзорная рентгенография грудной клетки
2. лапаротомия, кесарево сечение, пликация нижней полой вены механическим швом.
3. Антикоагулянтная терапия, чрезпредсердная тромбэктомия, подключично-легочный анастомоз.
4. Имплантация кава-фильтра.

Задача №67.

У больной 29 лет на 5-е сутки после кесарева сечения внезапно появились боли за грудиной, удушье, потеря сознания, кратковременная асистолия. Состояние больной крайне тяжелое. Цианоз лица и верхних конечностей, набухание шейных вен. Одышка до 30 в минуту. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Отмечается отек правой нижней конечности до паховой складки, усиление венознго сосудистого рисунка на бедре. При ангиопульмонографии в легочном стволе и устье правой легочной артерии обнаружены дефекты контрастирования. Легочно-артериальное давление - до 60 мм.рт.ст. Диагноз, лечебная тактика?

-Диагноз?

-Методы диагностики ТЭЛА

-Лечебная тактика?

-Методы профилактики и лечения ТЭЛА?

-Эндоваскулярные вмешательства при риске развития ТЭЛА?

Ответ:

1. Острый илеофеморальный флеботромбоз справа, ТЭЛА.
2. Пульмонангиография, обзорная рентгенография грудной клетки
3. Показана эмболэктомия из легочной артерии в условиях ИК, чрезпредсердная имплантация кава-фильтра.
4. Антикоагулянтная терапия, чрезпредсердная тромбэктомия, подключично-легочный анастомоз.
5. Имплантация кава-фильтра.

Задача №68

У больной 40 лет появились резкие боли в правой нижней конечности, ее отек и цианоз. При осмотре: болезненность по ходу магистрального сосудистого пучка на бедре и голени, в подвздошной области справа.

-Диагноз?

-Лечебная тактика?

-Антикоагулянтная терапия при ТГВ?

-Осложнения ТГВ?

-Методы профилактики и лечения ТЭЛА?

Ответ:

1. Тотальный илео-феморо-поплитеальный флеботромбоз.

2. Показана илеокаваграфия, при отсутствии эмбологенно опасного тромба - консервативная терапия, в противном случае - постановка кава-фильтра в инфраренальный отдел.

3. Согласно стандарту.

4. ТЭЛА

5. Антикоагулянтная терапия, чрезпредсердная тромбэктомия, подключично-легочный анастомоз.

Задача №69

У больного 48 лет внезапно появились боли в подколенной области, отек голени справа. Присоединился цианоз кожи голени. Конечность пальпаторно теплая, мягкие ткани уплотнены, в подколенной области и икроножной мышце определяется болезненность.

-Диагноз?

-Лечебная тактика?

-Антикоагулянтная терапия при ТГВ?

-Осложнения ТГВ?

-Методы профилактики и лечения ТЭЛА?

Ответ:

1. У больного тромбоз подколенной вены справа.

2. Необходима УЗДГ вен нижней конечности справа для подтверждения диагноза.

3. Согласно стандарту.

4. ТЭЛА.

5. Эластическая компрессия, антикоагулянтная терапия.

Задача №70

У больной 45 лет 3 дня назад появились острые боли в верхней трети правой голени. К моменту обращения беспокоят боли и в правом бедре. Объективно: гиперемия кожи и резкая болезненность по ходу варикозно расширенных вен голени и нижней трети бедра.

-Диагноз?

-Лечебная тактика?

-Классификация ХВН?

-Этапы флебэктомии?

-Рекомендации?

Ответ:

1. варикозная болезнь правой нижней конечности, осложненная острым восходящим тромбофлебитом большой подкожной вены.

2. Показана экстренная кроссэктомия (перевязка сафено-бедренного соустья с коллатералями большой подкожной вены), стриппинг (удаление из отдельных разрезов) варикозных вен.

3. По Савельеву, СЕАР

4. Стриппинг ствола БПВ, варикозных вен.

5. Эластическое бинтование конечности 2 недели непрерывно, 2 месяца – в дневное время.

Задача №71

Больной 53 лет поступил с жалобами на отек левой нижней конечности, расширение венозной сети на бедре и нижней части живота, трофическая язва внутренней поверхности левой голени. Жалобы появились около 3 лет назад, когда после аппендэктомии появился отек и цианоз левой нижней конечности.

-Диагноз?

-Классификация ХВН?

-Лечебная тактика?

-Прогноз?

-Реабилитация больных ПТФБ?

Ответ:

1.Посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности в стадии трофических расстройств.

2. По Савельеву, СЕАР

3. Венотоники (детралекс, венорутон и др.), компрессионное лечение (эластическое бинтование, компрессионный трикотаж 2-3 классов).

4. Неблагоприятный в отношении выздоровления.

5. Работа, несвязанная с тяжелым физическим трудом, постоянная эластическая компрессия.

Задача №72

Больной 55 лет жалуется на боли в левой икроножной мышце, возникающие при ходьбе на расстояние 50 м. Давность заболевания - около 1 года. Объективно: левая стопа холоднее правой, Пульсация на общих бедренных артериях отчетливая, на подколенной артерии слева отсутствует, справа отчетливая. На артериях стопы слева пульсация не определяется.

-Диагноз?

-Инструментальные методы исследования?

-Консервативная терапия?

-Лечебная тактика?

-Прогноз?

Ответ:

1. Атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной артерии слева, ишемия стадии IIБ по Фонтейну-Покровскому.

2. УЗДГ артерий нижних конечностей, артериография левой нижней конечности.

3. Лечение атеросклероза по стандарту, дезагреганты – пожизненно.

4. При состоятельности дистального русла - реконструктивная операция - бедренно-подколенное шунтирование.

5. Прогноз благоприятный.

Задача №73.

Больной 34 лет жалуется на боли в обеих икроножных мышцах, в 1 пальце стопы. Давность заболевания - 4 месяца. Объективно: мраморная окраска голеней, дистальные отделы стопы - синюшно-багровые. На первом пальце - участок некроза раземрами 2х3 см. Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенной артерии - ослаблен.

-Диагноз?

-Инструментальные методы исследования?

-Консервативная терапия?

-Хирургическая тактика?

-Прогноз?

Ответ:

1. Облитерирующий тромбангиит IV стадии. В дальнейшем - диспансерное наблюдение.

1. УЗДГ артерий нижних конечностей, артериография левой нижней конечности.
2. Противовоспалительная терапия, дезагреганты
3. Поясничная симпатэктомия, экзартикуляция 1 пальца, консервативная терапия.
4. Прогноз неблагоприятный.

Задача №74.

Больной 58 лет жалуется на боли в нижних конечностях при ходьбе на расстояние до 50 м, похолодание конечностей. Болеет около 2 лет. Объективно: пульсация на общих бедренных артериях и дистальнее отсутствует. Нижние конечности прохладные. Плече-лодыжечный индекс с обеих сторон в пределах 0, 32-0, 34.

-Диагноз?

-Инструментальные методы исследования?

-Консервативная терапия?

-Хирургическая тактика?

-Прогноз?

Ответ:

1. Атеросклероз: синдром Лериша, окклюзия подвздошных артерий с обеих сторон, ишемия ст. IIБ.

2. УЗДГ, транслюмбальная аортография

3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно.

4. Рекомендовано - транслюмбальная аортография для решения вопроса об эффективности оперативного вмешательства. При удовлетворительном состоянии дистального артериального русла - оперативное лечение - аорто-бедренное бифуркационное протезирование. При невыполнимости - симпатэктомия - поясничная или периартериальная.

5. Прогноз зависит от состоятельности дистального русла

Задача №75.

Больной 57 лет жалуется на боли в обеих нижних конечностях при ходьбе на расстояние до 1000 м, болеет 4 года. На общих бедренных артериях слабый систолический шум, пульсация - на всех уровнях отчетливая. На УЗДГ плече-лодыжечный индекс слева 0, 87, справа 0, 81.

-Диагноз?

-Инструментальные методы исследования?

-Консервативная терапия?

-Хирургическая тактика?

-Прогноз?

Ответ: 1. Атеросклероз, синдром Лериша, ишемия ст. 1 по Фонтейну - Покровскому.

2. УЗДГ, определение плече-лодыжечного индекса.

3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно.

4. Оперативное лечение не показано. Консервативная терапия, диспансерное наблюдение.

5. Прогноз благоприятный

Задача №76.

У больного 49 лет диагностирован синдром Лериша ст IIА. На аортограмме - стеноз правой почечной артерии. Артериальное давление - 220/130 мм.рт.ст.

-Диагноз?

-Инструментальные методы исследования?

-Консервативная терапия?

-Хирургическая тактика?

-Прогноз?

Ответ: 1.Атеросклероз, синдром Лериша, стеноз правой почечной артерии. Вазоренальная гипертензия.

2. Аортография по Сельдингеру, УЗДГ

3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно

4. Показано аорто-бедренное бифуркационное шунтироваие с пластикой почечной артерии.

5. Прогноз благоприятный.

Задача 77.

Больной 28 лет жалуется на головокружение, головную боль в теменно-затылочной области. А/Д - 200/120 мм.рт.ст., гипотензивная терапия неэффективна. Болен уже 4 года. По параректальной линии живота слева выслушивается систолический шум.

-Диагноз?

-Инструментальные методы исследования?

-Консервативная терапия?

-Хирургическая тактика?

-Прогноз?

Ответ: 1. Вазоренальная гипертензия.

2. Необходимо провести диф. диагностику между вазоренальной гипертензией и другими видами гипертензий. УЗДГ почечных артерий, определение ВМК в моче.

3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно

4. При подтверждении диагноза - почечная артериография для выбора метода оперативного лечения.

5. Прогноз благоприятный.

Задача №78.

Больной 56 лет жалуется на периодические приступы головокружения, пошатывание при ходьбе, слабость левой руки. Резкое снижение пульсации на артериях левой верхней конечности, грубый систолический шум в проекции подключичной артерии. На реоэнцефалограмме - признаки недостаточности кровообращения в вертебробазиллярной системе слева.

-Диагноз?

-Инструментальные методы исследования?

-Консервативная терапия?

-Хирургическая тактика?

-Прогноз?

Ответ: 1. Атеросклероз, подключично-позвоночный синдром слева, стадия субкомпенсации.

2. Необходима аортография дуги аорты по Сельдингеру для решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике и выбора метода реконструктивной операции.

3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно

4. см 2.

5. В зав-ти от данных ангиографии.

Задача №79.

Больной 82 лет жалуется на боли в левой голени и стопе, в покое. При осмотре пальцы стопы с элементами некроза, пульс общей бедренной, подколенной артериях и дистальнее не определяется. Справа пульс на общей бедренной и подколенной артериях определяется, ослаблен.

-Предварительный диагноз?

-Диагностическая тактика?

-Консервативная терапия?

-Хирургическая тактика?

-Показано ли диспансерное наблюдение?

Ответ:

1. Атеросклероз, синдром Лериша, окклюзия подвздошной артерии слева. Ишемия ст. IV по Фонтейну – Покровскому.

2. Определение ПЛИ.

3. Лечение атеросклероза, дезагреганты пожизненно

4. Показана первичная ампутация конечности, консервативное лечение атеросклероза.

5. Наблюдение у хирурга поликлиники по месту жительства.