З а д а ч а n 43

Больной М., 43 года, поступил в клинику с жалобами на общую слабость, головную боль, тяжесть в правом подреберье, желтуху, темную окраску мочи.

Болен 8 дней. Заболевание началось с общей слабости, потери аппетита, болей в плечевых, локтевых и коленных суставах. К врачу не обращался, лечился аспирином, парацетомолом. Однако у больного нарастала общая слабость, исчез аппетит, появилась тошнота, рвота. Жена заметила желтушность склер и кожных покровов, был вызван участковый врач, который и направил больного в стационар.

При осмотре состояние больного тяжелое. Температура 37, 5°С. Вял, адинамичен, постоянная тошнота, позывы на рвоту. Желтушность кожи и слизистых резко выражена. В легких - везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс-86 уд/мин., ритмичен, экстрасистолия. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень не пальпируется, перкуторно - по реберному краю. Селезенка не увеличена. Моча темно-желтого цвета, кал ахоличен. На 3-ий день пребывания в стационаре состояние значительно ухудшилось: бессонница, полная анорексия, жидкость не пьет, появился тремор рук. Очень вял и адинамичен, на вопросы отвечает односложно. Тошнит, рвота 6-8 раз в день, желтуха нарастает, на коже боковых поверхностей грудной клетки - петехии. Утром было обильное носовое кровотечение. Размеры печени по Курлову - 7, 5, 4 см.

Лабораторные данные: Кровь: Эр.-4, 5х10¹²/л, Нв-100г/л, Лц.-9, 8х10⁹/л, Эоз-3, П-6, С-41, Лм-50, СОЭ-15мм/час. Моча: уд.вес-1015, цвет темно-желтый, ед. клетки плоского эпителия.

О Т В Е Т N 43

1. Вирусный гепатит В, фульминантная форма, осложнение - острая печеночная недостаточность, прекома I-II.

2. Выяснение возможностей инфицирования: парентеральный путь - наличие инъекций, оперативных вмешательств, медицинских манипуляций, связаннх с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, гемотрансфузий, татуировки, ритуальные обряды, проколы мочки уха, маникюр, бритье и другие процедуры, осуществляемые общими инструментами, за 2-6 месяцев до начала заболевания. Был ли контакт с больными вирусным гепатитом, нет ли в семье носителей поверхностного антигена, не относится ли профессия больного к группам риска.

3. В продромальном периоде - с гриппом и др. ОРВИ, энтеровирусной инфекцией, в желтушном - с желтухами гемолитического, обтурационного и токсического генеза, с псевдотуберкулезом и лептоспирозом, инфекционным мононуклеозом.

4. Общий анализ крови, мочи на уробилин, желчные пигменты, кровь на билирубин общий и связанный, коллоидные пробы (сулемовая и тимоловая), АлАТ, АсАТ, протромбин, специфические маркеры ВГВ - НВsАg, anti НBs IgМ, anti НВs IgG, УЗИ печени, желчного пузыря, селезенки.

5. Помещение больного в палату интенсивной терапии, исключить пищевой белок, (достаточный калораж - 2-2, 5 тыс. ккал.) достигается за счет введения углеводов (в виде 5-10% раствора глюкозы в/в (1г. глюкозы соответствует 4, 3 ккал)). При улучшении состояний больного суточная доза белка составляет 10-25 г. в 1-ую неделю, 20-25 г. - во вторую. Применение всасывающихся в кишечнике антибиотиков, левомицитин сукцинат натрия - 1, 0-2, 0 3 раза в сутки, ампицилин - 0, 5 6 раз. Гемодез - в/в 800 мл/сутки, реополиглюкин (400-800 мл.), 10-5% раствор глюкозы. КСL (до 6 г в сутки), маннитол - 30-50, 0 в/в капельно, витамин С - 5, 0 витамин В₆ - 1, 0, витамин В₁₂ - 1000 мкг. При развитии метаболического ацидоза - в/в 4, 2% р-ра бикарбоната натрия, при метаболическом алколозе - раствор цитрата натрия и дополнительно калий - до 6 г. в сутки в составе поляризирующего раствора (10% глюкоза - 500 мл., 10% КСL - 20 мл., инсулин - 10 ЕД в/в. Для коррекции гипоксии - солкосерил 2 мл, в/в, 4-5 раз в сутки с 5-10% раствором глюкозы, можно ГБО. При развитии ДВС-синдрома гепарин -10тыс. ЕД 2-3 раза в день, криоплазма. Ингибиторы протеаз: трасилол, гордокс 500тыс - 1 млн.ЕД. Для купирования психомоторного возбуждения: галоперидол, оксибутират натрия в/в, Преднизолон - 60 мг 3-4 раза в сутки, в/в, человеческий лейкоцитарный интерферон.

6. Своевременная госпитализация и экстренное извещение в ГЦСЭН.

7. Заключительная дезинфекция в очаге с применением 5% растворов хлорсодержащих средств, вещи подвергаются камерной дезинфекции. Наблюдение за контактными в очаге: 1. Опрос, осмотр врачом, санпросветработа. Взятие крови на НВsАg, выявление носителей вируса В. Диспансеризация в течение года после выписки из стационара в КИЗ поликлиники или гепаткабинете с осмотром и анализом биохимического исследования крови через 1, 3, 6, 12 месяцев.