Причины кровотечений в 1 и 2 периодах родов. Тактика ведения.

Причины:

1.Предлежание плаценты.

2.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предлежанием плаценты называется прикрепление плаценты в нижнем сегменте матки, при этом плацента полностью или частично перекрывает внутренний зев шейки матки.

Классификации предлежания плаценты:

Полное предележание плаценты.

Неполное (частичное) предлежание плаценты.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты(placenta praevia) -расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева(prae - перед и via - на пути).

Плацента может перекрывать внутренний зев полностью или частично.

Частота предлежания плаценты зависит от срока беременности. До 24 нед предлежание плаценты встречается чаще (до 28%). После 24 нед его частота снижается до 18% и перед родами - до 0, 2-3, 0%, так как плацента перемещается вверх (" миграция плаценты").

Степень предлежания плаценты определяется раскрытием шейки матки и может меняться на протяжении родов.

Во время беременности различают:

• полное предлежание плаценты, когда она полностью перекрывает внутренний зев (рис. 24.1, а);

• неполное (частичное) предлежание, когда внутренний зев перекрыт частично или плацента доходит до него нижним краем (рис. 24.1, б, в);

• низкое предлежание плаценты, когда она располагается на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева (рис. 24.1, г).

Рис. 24.1. Варианты предлежания плаценты.А - полное; Б - боковое (неполное, частичное); В - краевое (неполное); Г - низкое прикрепление плаценты

Вариант предлежания плаценты во время беременности определяется с помощью УЗИ. По данным трансвагинальной эхографии в настоящее время выделяют четыре степени предлежания плаценты (рис. 24.2):

Рис. 24.2. Степень предлежания плаценты по данным УЗИ (схема) объяснения в тексте.

I степень - плацента расположена в нижнем сегменте, ее край не достигает внутреннего зева, но располагается на расстоянии не менее 3 см от него;

II степень - нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;

III степень - нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, ее расположение на передней и задней стенках матки ассиметрично;

IV степень - плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывая внутренний зев своей центральной частью.

Длительное время классификация степени предлежания плаценты предусматривала ее локализацию в процессе родов при раскрытии шейки матки на 4 см и более. При этом выделяли:

- центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) - внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются (см. рис. 24.1, а);

- боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) - часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые (рис. 24.1, б);

- краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) - нижний край плаценты расположен у краев внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки (рис. 24.1, в).

В настоящее время предлежание плаценты как во время беременности, так и во время родов диагностируют с помощью УЗИ. Это позволяет родоразрешить беременную до кровотечения. В связи с этим вышеуказанная классификация потеряла актуальность, но для представления о степени предлежания плаценты она имеет определенное значение.

Причины: Состояния и заболевания слизистой оболочки матки дистрофического или атрофического характера, не позволившие плодному яйцу имплантироваться в теле матки

Клиника предлежания плаценты:

Кровотечение из половых путей во II половине беременности, I и II периодах родов

Матка при пальпации безболезненная

Тонус матки нормальный

Часто тазовое предлежание или неправильное положение плода

Состояние плода на начальном этапе не страдает

Особенности кровотечения при предлежании плаценты

Начинается часто внезапно, без видимой причины, в покое и нередко ночью

Иногда провоцирует кровотечение натуживание при акте дефекации или физической нагрузке, грубо проведенное влагалищное исследование

Кровотечение безболезненное

Всегда наружное, истекает алая кровь со сгустками

Тактика ведения родов

Центральное или

полное предлежание плаценты – абсолютное показание для кесарева сечения

При неполном
предлежании плаценты:

Оценить общее состояние женщины (цвет кожных покровов, АД, пульс) объем кровопотери, состояние и положение плода

В случае шока, большой кровопотери показана неотложная помощь:

- в соответствии с приказом МЗ РК

- при наличии условий, бережная амниотомия для снижения темпа и объема кровотечения

- экстренное кесарево сечение

3. В случае небольшой кровопотери
Бережная амниотомия, уменьшить темп и объем кровотечения.

При головном предлежании плода возможны роды через естественные родовые пути.

при тазовом предлежании плода показано закончить роды путем кесарева сечения

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПНОПР) - отделение плаценты во время беременности, в I и II периодах родов

Причина: Несостоятельность, неполноценность сосудистой стенки в области плацентарного ложа

ФАКТОРЫ РИСКА

Артериальная гипертензия

Хронические заболевания почек

Преэклампсия, эклампсия

Быстрое опорожнение полости матки (излитие околоплодных вод, стремительное рождение плода)

Короткая пуповина

Чрезмерная родовая деятельность

Определяющим в патогенезе преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является образование ретроплацентарной гематомы

Нарастающая ретроплацентарная гематома способствует:
1. Прогрессированию отслойки плаценты;
2. Пропитыванию мышцы стенки матки (имбибиция) – развивается матка Кювелера;
3. Отслаивает плодные оболочки и изливается через канал шейки матки, приводит к наружному кровотечению.

Клиника ПОНРП

Кровотечение, вначале внутреннее в полость матки (бледность, снижение АД, учащение РS) и только затем наружное

Наружное кровоотделение темной кровью, без сгустков

Боль в матке вначале локальная соответственно расположению гематомы

Нарастающее напряжение матки и повышение ее тонуса

Признаки страдания плода, появляются достаточно рано; плод гибнет при отслоении 1/3 поверхности плаценты от стенки матки

Диагностика

Жалобы

Анамнестические данные

Тщательная оценка ситуации: общее состояние женщины, объем кровопотери и состояние плода

Основные клинические данные: боль, гипертонус и болезненность матки, признаки внутреннего кровотечения, страдание плода

Данные УЗИ

Тактика

Поставленный диагноз ПОНРП требует завершения беременности и родов -необходимо срочно опорожнить матку!

Проведение срочной операции кесарево сечение во время беременности и в I периоде родов

Во II периоде родов ускорить завершение родов путем наложения акушерских щипцов, извлечения плода за тазовый конец

70. Кровотечения в 3-м периоде родов. Основные причины. Клиника.

Кровотечение является наиболее опасным осложнением последового периода. Кровопотеря в пределах 0, 5 % и более от массы тела (400-500 мл) считается патологической, а 1 % и более от массы тела (1000 мл и более) -

массивной.

Причины кровотечения в третьем периоде родов:

• нарушение отделения плаценты и выделения последа

• травмы мягких тканей родовых путей;

• наследственные или приобретенные дефекты гемостаза.

Нарушения отделения плаценты от стенки матки:

- Плотное прикрепление плаценты

- Приращение плаценты

1.Плотное прикрепление плаценты

- Приращение плаценты

2. Истинное приращение плаценты
- частичное
- полное