Организация перинатальной помощи в РК, принципы регионализации. Уровни оказания перинатальной помощи.

Регионализация_ -распределение родовспомогательных мед.организаций в масштабах обл.по 3 ур.оказа. перинат.стац.помощи женщинам и новорожденным.

3 уровня: 1- организ-ии предназнач. для жен с неослож бер-ю и сроч родами; 2 – организ-ии для ухода за жен с неослож берем и родами, преждеврем. родами при сроке гестации от 34 нед и более(2 и 3 роддом г.Семей); 3 - орган для госпитал берем и рожениц и родильниц с риском реализации перинат потологии преждеврем родами при сроке гестации от 22 до 34 нед. Типы учреж акуш- гин. профиля: 1.фельшерско-акуш пункт- первич.доврач помощь сельск.жит; 2.СВА- первичная медико-санитарная помощь; 3. Жен. Консультация-специал по оказ.амбул.акуш помощи, 4.род дом, 5.перин центр; 6.НЦ акуш-ва, гин-ии и перинат-ии; 7.НЦ материнства и детства

7. Этика и деонтология в акушерстве и гинекологии.

Доброжилательное, уважительное отношение, соблюдение конфендициальности, ознакомление с дигнозом, получение согласие на лечение.

9. Определение понятий репродук­тивное здоровье, репродуктивное право, сексуальное право, планирование семьи, половое воспитание девочек.

Планирование семьи - это обеспечение здоровья женщины для рождения желанных и здоровых детей. Право на планирование семьи, или на свободное и ответственное родительство, является международно признанным правом каждого человека. Вопросы о том, когда и сколько иметь детей, как избежать нежелательной беременности, какие противозачаточные средства (контрацептивы) лучше применять и как ими пользоваться, рано или поздно встают перед каждым человеком, каждой семьей. Планирование семьи помогает людям сознательно выбирать количество детей в семье и сроки их рождения, планировать свою жизнь, избежать ненужных тревог и волнений. Оптимальный возраст для рождения детей - 20-35 лет. Доказано, что если беременность возникает раньше или позже, то протекает с большим числом осложнений и вероятность нарушений здоровья у матери и ребенка выше. Интервалы между родами должны быть не менее 2-2, 5 лет; это позволяет женщине воccтановить силы для будущих родов, сохранить свое здоровье и здоровье будущих детей. Аборт не является лучшим методом регулирования рождаемости, его можно избежать, применяя современные методы контрацепции.

Если нежелательная беременность все-таки наступила необходимо обратиться к врачу как можно раньше - это снизит риск возможных осложнений. После родов и аборта можно забеременеть до прихода первой менструации, поэтому необходимо подобрать надежный метод контрацепции до возобновления половой жизни. Инфекции, передаваемые половым путем, часто являются причиной бесплодия у мужчин и женщин. Только презерватив поможет избежать заражения и одновременно предохранит от нежелательной беременности.

Половое воспитание и сексуальное образование детей и подростков поможет сохранить их здоровье, подготовить к будущей семейной жизни и воспитать чувство ответственного родительства.

Для чего нужно планирование семьи: для рождения желанных здоровых детей; для сохранения здоровья женщины; для достижения гармонии в психосексуальных отношениях в семье; для осуществления жизненных планов.

Репродуктивное здоровье — это состояние полного физич, умственного и социального благополучия при отсутствии з-б репродуктивной системы на всех этапах жизни.

Репродуктивная система — это совокупность органов и систем организма, обеспечивающих функцию воспроизводства (деторождения).

Половое воспитание-часть процесса формирования личности, который включает не только вопросы здоровья, но и моральные, правовые, культурные и этические аспекты. Программы полов воспитания должны быть интегрированы в комплексные программы здорового образа жизни, подготовки к семейной жизни и ответственного родительства.

Задачи полового воспитания:

- формирование у подростков ответственного отношения к своему здоровью, в том числе репродуктивному;

-повышение информированности подростков по вопросам пола и тех изменений, которые происходят с ними в подростковый период;

- обучение навыкам общения, взаимопонимания и принятия осознанных решений;

- формирование у подростков позитивного отношения к здоровому образу жизни, планированию семьи и ответственному родительству;

- формирование ответственного сексуального поведения, отрицательного отношения к раннему началу половой жизни.

10. Менструальный цикл. Определение. Регуляция. Менструальный цикл — это комплекс сложных биологических процессов, происходящих в организме женщины, который характеризуется циклическими изменениями во всех звеньях репродуктивной системы и предназначен для обеспечения зачатия и развития беременности выделяют пять уровней, по механизму обратной связи: кора, гипоталамус, гипофиз, яичники, Регуляция осуществляется на уровне специализированных нейронов головного мозга, которые получают информацию о состоянии внутренней и внешней среды, преобразуют ее в нейрогормональные сигналы. Последние через систему нейротрансмиттеров поступают в нейросекреторные клетки гипоталамуса и стимулируют секрецию ГнРГ. ГнРГ через локальную кровеносную проникает в аденогипофиз, где присх выделение и выброс: ФСГ и ЛГ. Они пост в яичники: ФСГ стимулирует рост и созревание фолликула, ЛГ — стероидогенез. Под влиянием ФСГ и ЛГ яичники продуцируют эстрогены и прогестерон при участии ПРЛ, которые, в свою очередь, обусловливают циклические преобразования в органах-мишенях.

11). Контрацепция – это метод планирования семьи, направленный на предотвращение развития нежелательной беременности при половых сношениях. Современные методы контрацепции включают в себя барьерные, химические, биологические, внутриматочные, гормональные и хирургические.

Барьерные методы. Принцип действия барьерных контрацептивов заключается в блокировании проникновения спермы в шеечную слизь.

Преимущества барьерных методов контрацепции:

— применяются и действуют только местно, не вызывая системных изменений; — небольшое число побочных эффектов; — в значительной степени предохраняют от болезней, передающихся половым путем; — практически не имеют противопоказаний к применению; — не требуют привлечения высококвалифицированного медицинского персонала.

Показания к применению:

— противопоказания к использованию оральных контрацептивов (ОК) и внутриматочных средств (ВМС); — во время лактации, поскольку не влияют ни на количество, ни на качество молока; — в случае необходимости приема лекарственных средств, не сочетающихся с ОК. или снижающих их эффективность; — после самопроизвольного аборта до тех пор, пока не наступит период, благоприятный для новой беременности; — в качестве временного средства перед производством стерилизации мужчины или женщины.

Недостатки барьерных методов:

— менее эффективны, чем большинство ОК и ВМС; — у некоторых пациентов использование невозможно вследствие аллергии на резину, латекс или полиуретан; — для успешного применения требуется постоянное внимание; — применение требует выполнения определенных манипуляций на гениталиях; - большая часть барьерных контрацептивов применяется во время полового акта или непосредственно перед ним.

Влагалищная диафрагма. Применяется с целью контрацепции изолированно или в сочетании со спермицидами.Диафрагма представляет собой куполообразный резиновый колпачок с гибким ободком, который вводится во влагалище до начала полового акта таким образом, чтобы задний ободок находился в заднем своде влагалища, передний касался бы лобковой кости, а купол покрывал шейку матки. Преимущества влагалищной диафрагмы заключаются в простоте применения, возможности многократного использования, безвредности и в значительной степени защите от инфекций, передаваемых половым путем. Противопоказания к применению — эндоцервицит, кольпит, эрозия шейки матки, аллергия к резине и спермицидам, аномалии развития гениталий, опущение стенок влагалища и матки.

Могут наблюдаться следующие побочные эффекты:

— инфицирование мочевых путей вследствие давления диафрагмы на уретру; — возникновение воспалительных процессов в местах контакта диафрагмы со стенками влагалища. Частота наступления беременности при использовании диафрагмы в сочетании со спермицидами составляет 2 беременности в год на 100 женщин

Шеечные колпачки. В настоящее время существует 3 типа цервикальных колпачков, изготовляемых из латексной резины.

Цервикальный колпачок Прентифа — глубокий мягкий резиновый колпачок с твердым ободком и выемкой для усиления присоса.

Колпачок Вимуля имеет форму колокола, его открытый конец шире, чем тело колпачка. Устанавливается непосредственно над шейкой матки.

Колпачок Думса, имеет конфигурацию плоского купола и напоминает диафрагму с той лишь разницей, что он изготавливается из более плотного материала и в его ободке отсутствует пружина.

Презерватив. Это единственное противозачаточное средство, применяемое мужчинами. Презерватив (кондом) представляет собой мешотчатое образование из толстой эластичной резины толщиной менее 1 мм, в результате чего обеспечивается возможность увеличения презерватива в зависимости от размеров полового члена. Недостатки и побочные эффекты презерватива заключаются в возможном снижении сексуального ощущения у одного или обоих партнеров; в необходимости применения презерватива в определенной стадии полового акта; в возможном появлении аллергии к латексной резине или к смазке, применяемой в презервативе; возможен разрыв презерватива.

Преимущества - он прост в употреблении. предохраняет от заражения заболеваниями, передающимися половым путем, и ВИЧ-инфекции.

Химические средства контрацепции. Механизм действия спермицидов заключается в инактивации спермы и препятствии проникновения ее в матку. способность разрушать сперматозоиды за несколько секунд.

Спермициды выпускаются в виде кремов, желе, пенных аэрозолей, тающих свечей, пенящихся свечей и таблеток. Активным ингредиентом для большинства современных спермицидов являются сильнодействующие сурфактанты, разрушающие клеточную мембрану сперматозоидов. Это нононсилон-9, менфегол, октооктинол и хлорид бензалкониум. Спермициды могут использоваться с презервативами, диафрагмой, колпачками и самостоятельно..

Биологический (ритмический, или календарный) метод. Основан на периодическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни.В настоящее время применяют 4 метода выявления периода овуляции:

Календарный (ритмический) метод. Основан на том, что овуляция развивается за 14 дней до начала менструации (при 28-дневном менструальном цикле), длительности жизнеспособности сперматозоидов в организме женщины (приблизительно 8 дней) и яйцеклетки после овуляции (обычно 24 ч).

Температурный метод. Основан на определении времени подъема ба-зальной температуры путем ежедневного ее измерения. Фертильным считается период от начала менструального цикла до подъема базальной температуры в течение 3 последовательных дней.

Симптотермальный метод сочетает в себе элементы календарного, цер-викального и температурного с учетом таких признаков, как появление болей внизу живота и скудных кровянистых выделений во время овуляции.

Внутриматочные средства. Внутриматочная контрацепция заключается во введении в матку инородного тела — внутриматочного средства (ВМС). Под влиянием ВМС происходят травматизация эндометрия, выброс простагландинов, повышается тонус мускулатуры матки, что приводит к изгнанию эмбриона в ранних стадиях имплантации. ВМС усиливает сокращения маточных труб и матки, поэтому оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку преждевременно. Трофобласт еще неполноценный, эндометрий не подготовлен к внедрению оплодотворенной яйцеклетки, в результате чего имплантация оказывается невозможной. Различают 3 поколения ВМС: к первому поколению ВМС относятся так называемые инертные ВМС, ко второму — медьсодержащие ВМС, к третьему — гормонсодержащие средства.

Абсолютными противопоказаниями к использованию ВМС являются острые и подострые воспалительные процессы в гениталиях; подтвержденная или предполагаемая беременность; злокачественные новообразования гениталий. К относительным противопоказаниям относятся аномалии развития половой системы; миома матки; гиперпластические процессы в эндометрии; гиперполименорея; фоновые и воспалительные заболевания шейки матки; анемия и другие заболевания крови.

Гормональная контрацепция. являются синтетическими аналогами женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона, а также их производных. контрацептивы, содержащие только прогестины — мини-пили, которые широко используют женщины, кормящие грудью; кроме того, мини-пили применяются при наличии противопоказаний к применению эстрогенов. Почти в это же время появились инъекционные контрацептивы.

В зависимости от состава, дозы и метода применения гормональных контрацептивов их подразделяют на следующие группы:

1) комбинированные эстроген-гестагенные препараты, которые делятся на моно- и многофазные (двух- и трехфазные); 2) прогестинсодержащие контрацептивы (гестагенная контрацепция) (мини-пили, пролонгированные инъекционные препараты, имплан-ты); 3) посткоитальные препараты, содержащие большие дозы эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов и применяемые в первые часы после незащищенного полового акта.

К гестагенным методам контрацепции относятся:

1) оральные контрацептивы, содержащие только прогестаген (мини-пили), эксклютон (Нидерланды), микролют (Германия), континуин (Венгрия) и др.; 2) инъекционные прогестагены: депо-провера (США), мезигина (Германия); 3) подкожные импланты (норплант).

12). По определению ВОЗ, под материнской смертностью понимается смерть женщины, обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) и наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею либо ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

Материнскую смертность классифицируют следующим образом.

I. Смерть, непосредственно вызванная акушерскими причинами, т.е. наступившая вследствие акушерских осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также в результате неправильной тактики лечения.II. Смерть, косвенно обусловленная акушерской причиной, т.е. наступившая в результате существовавшей ранее болезни, прямым образом не связанная с беременностью или другими акушерскими причинами, но проявления которой были усилены физиологическими эффектами беременности. III. Случайная смерть, не связанная с беременностью, родами, послеродовым периодом или ее осложнениями и лечением.

Причины: Женщины умирают в результате развития осложнений во время и после беременности и родов. Большинство из этих осложнений развивается во время беременности. Другие осложнения могут существовать до беременности, но усугубляться во время беременности. Основными осложнениями, которые приводят к 80% всех случаев материнской смерти, являются следующие: ³

сильное кровотечение (в основном, послеродовое кровотечение);

· инфекции (обычно после родов);

· высокое кровяное давление во время беременности (предэклампсия и эклампсия);

· небезопасный аборт.

· Гестозы беременных

· Гнойно-септические заболевания

· Эмболия околоплодными водами

· Разрывы матки

В остальных случаях причинами являются такие болезни, как малярия и ВИЧ/СПИД во время беременности, или связанные с ними проблемы.Наиболее частыми фоновыми заболеваниями являются: гипертензионные состояния, анемия, а также инфекционные заболевания, гипотиреоидизм, синдром Шихена, вследствие медицинских ошибок

13) Диспансерное наблюдение за беременными и родильницами.

Диспансерное наблюдение беременных женщин и родильниц проводится врачами-акушерами-гинекологами женских консультаций и акушерско-гинекол кабинетов лечебно-профил учреждений и включает: осмотр с проведением необходимого объема клинико-лабораторных иинструм исследований;; - своевременное выявление осложнений беременности и послеродового периода; - выявление беременных женщин и родильниц, нуждающихся госпитол; - своевременное выявление пороков развития плода с использованием биохимического скрининга сывороточных маркеров крови матери в перво или втором триместрах беременности и трехкратного ультразвукового обследования в установленные(12-14, 20-24, 30-34), патронаж беременных и родильниц; проведение физической и психопрофилактической подготовки беременных женщин к родам, осуществление санитарно-гигиенического образования беременных женщин по вопросам грудного вскармливания, обеспечение взаимодействия женской консультации с другими лечебно-профилактическими учреждениями (амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кожно-венерологическими, наркологическими, противотуберкулезными диспансерами, При физиологическом течении беременности осмотры проводятся врачом-акушером-гинекологом - не менее десяти раз, врачом-терапевтом - не менее двух раз, врачом-окулистом,, врачом-стоматологом - при первичном обращении.

14) ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ: (ЖК) является подразделением поликлиники, МСЧ или родильного дома, оказывающим амбулаторную лечебно-профилактическую, акушерско-гинекологическую помощь

Основными задачами женской консультации являются: - оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории; - проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, послеродового периода, предупреждение гинекологических заболеваний; - оказание женщинам социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья материи ребенка;

- внедрение в практику работы современных методов профилактики, диагностики и лечения беременных и гинекологических больных; - внедрение передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.-организацию и проведение санитарно-профилактической работы среди женщин; - профилактические осмотры женского населения; - проведение работы по контрацепции для предупреждения не планируемой беременности; - обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных между женской консультацией и родильным домом, детской консультацией

-Важной задачей врача женской консультации является взятие на учет беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска.

Гравидограмма - график, на котором по горизонтали представлены сроки беременности в неделях в соответствии с датами осмотра.Здесь по горизонтали представлены сроки беременности в неделях в соответствии с датами осмотра. показателям крови, мочи и т. д. В шкале кровяного давления при его измерении точками отмечаются цифры систолического и диастолического давления, посла чего точки каждого из них последовательно соединяются линией. высоты стояния дна матки, выраженную в см. Точками отмечается высота матки соответственно сроку беременности и так же точки соединяются линией, которая указывает на характер роста матки. Если линия точек находится в пределах интервала, указанного в гравидограмме, отклонения в увеличении роста матки отсутствуютВ графе - " предлежание плода" - указывается предлежание головное, тазовое или другое. Сердцебиение при выслушивании плода отмечается знаком " +". Окружность живота регистрируется в соответствующей графе с указанием цифр при очередной явке беременной у врачу.

15) биофизический профиль плода — это специальное ультразвуковое исследование, которое обращает внимание на пять вещей: движение плода, мышечный тонус, дыхание, сердечный ритм и околоплодные воды. Оно дает намного больше информации, чем просто мониторинг: сердцебиения ребенка.

Сумма баллов 12—8 свидетельствует о нормальном состоянии плода. Оценка БФПП 7—6 баллов указывает на сомнительное состояние плода и возможность развития осложнений. Сумма баллов 5—4 и менее свидетельствует о наличии выраженной внутриутробной гипоксии плода и высоком риске развития перинатальных осложнений.

Кардиотокография (КТГ) – это метод оценки состояния плода, основанный на анализе изменчивости частоты его сердцебиений в покое, в движении, в условиях маточной активности, а также в условиях воздействия средовых факторов обитания. Это исследование имеет ряд важнейших преимуществ: неинвазивность, объективность, достоверность, достаточная информативность, простота применения. Кардиотокография проводится с 30-ти недель беременности и в случае негативной оценки результата требует дополнительных исследований

16) Биопсия хориона, амниоцентез, плацентоцентез и кордоцентез. Все эти методы позволяют исключить (или подтвердить) хромосомные заболевания плода. Биопсия хориона - это забор части клеток хориона (оболочки плодного яйца). Проводится на сроке 11-12 недель беременности. Плацентоцентез - это взятие для исследования частиц плаценты. Проводится в более поздние сроки - с 12 до 22-х недель беременности. Амниоценте з - это прокол передней брюшной стенки, матки и забор околоплодной жидкости. Проводится в 15-16 недель беременности. хорионбиопсию - получение клеток, формирующих плаценту (срок беременности 10-14 недель); Кордоцентез - забор крови плода из пуповины. Это исследование проводится после 20 недель беременности. Биопсия кожи плода -получение образцов кожи плода аспирационным или щипцовым методом под контролем УЗИ. Биопсия печени -получение образцов ткани печени аспирационным методом. Аспирация мочи -пункция мочевого пузыря или лоханок под контр.узи.

17) Неотъемлемой частью пренатальной диагностики является УЗИ. К скрининговым методам относятся определение биохимических маркёров (БМ) в сыворотке крови матери и УЗИ плода. Такими БМ в первом триместре являются связанный с беременностью плазменный протеин А (ПАПП-А) и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Во втором триместре такими БМ являются альфа-фетопротеин (АФП), ХГЧ и эстриол. В первом триместре исследование БМ производится с 8 до 12-13 недель беременности (ранний пренатальный скрининг), во втором - с 16 до 20 недель беременности (поздний пренатальный скрининг или тройной тест). Профилактика пороков развития — система антенатальной охраны плода. Антенатальная охрана плода включает раннее начало наблюдения за беременной, раннее выявление, лечение и профилактику инфекционных, сердечно-сосудистых и других заболеваний, токсикозов беременности, рациональное питание, запрещение приёма лекарств и рентгенооблучение без назначения врача, запрещение употребления алкоголя и табака, достаточное кислородное насыщение организма матери, пребывание её в специальном санатории или доме отдыха для беременных, правильный режим труда и отдыха, лечебную физкультуру, психопрофилактическую подготовку к родам, посещение будущей матерью школы материнства. Большое значение имеет квалифицированная помощь при родах и др. У беременной заблаговременно производят исследование группы крови, выявление резус-фактора и т. п.

18 ) Оплодотворение — это процесс слияния половых клеток. Оплодотворение происходит в ампулярном отделе маточной трубы. С момента слияния половых клеток начинается беременность. Образуется новый одноклеточный зародыш — зигота. Оплодотворенная яйцеклетка продвигается по трубе, подвергаясь дроблению, и на 6—8-й день достигает полости матки. Имплантация происходит в 2 стадии:

1. Стадия адгезии (прилипания). Бластула прикрепляется к слизистой оболочке матки чаще в верхне-заднем или верхне-переднем ее конце.

2. Стадия инвазии (проникновения). Осуществляется под влиянием протеолитических ферментов, выделяемых бластулой. Ферменты растворяют функциональный слой эндометрия матки, и зародыш погружается в его толщу, а дефект эндометрия над зародышем зарастает. Функциональный слой эндометрия утолщается, железы наполняются секретом, в клетках стромы увеличивается содержание гликогена. Образуются децидуальные клетки беременности.

После имплантации происходит разрастание трофобласта и формирование из него хориона, дающего отростки (ворсины) вглубь функционального слоя эндометрия матки. Между ворсинами и слизистой оболочкой матки образуются лакуны, где циркулирует материнская кровь, изливающаяся из поврежденных сосудов слизистой оболочки. Из нее к зародышу поступают питательные вещества и кислород. Тяжи трофобласта, разделяющие лакуны, носят название первичных ворсин. При этом из бластоцисты образуется плодный пузырь. Затем в первичные ворсины врастает мезодерма, образуются вторичные ворсины.

Одновременно с трофобластом развивается и эмбриобласт. Из него образуются эктобласт и эндобласт с последующим формированием эктобластического и эндобластического пузырьков. Эктобластический пузырек соединен с трофобластом ножкой. Из него образуется амниотическая полость и ее стенка - амниотическая (водная) оболочка - амнион. Эндобластический пузырек превращается в желточную полость. Клетки эктобласта и эндобласта, расположенные между амниотическим и желточным пузырьками, образуют зачаток зародыша. Из них формируются 3 зародышевых листка (эктодерма, мезодерма, энтодерма), из которых образуются все ткани и органы плода. Амниотический пузырек быстро увеличивается вследствие накопления в нем прозрачной жидкости, стенка его приближается к ворсинчатой оболочке и примыкает к ней. Полость бластоцисты при этом исчезает. По мере увеличения амниотической полости желточный пузырь подвергается атрофии.

После завершения имплантации зародыш окружен 3 оболочками: водной, ворсинчатой и децидуальной. Децидуальная оболочка - это видоизмененный в связи с беременностью функциональный слой слизистой оболочки матки.имплантация завершается к 12-13дню внутр.разв.

19) 1. Изменения в организме женщины во время беременности.

Повышение нагрузки на сердечно-сосудистую систему обусловлено:

-формированием нового маточно-плацентарного сосудистого русла;

-увеличением объема циркулирующей крови;

-возрастанием общей массы тела;

-повышением внутрибрюшного давления.

Происходящие во время беременности изменения в сердечно-сосудистой системе направлены на обеспечение жизнедеятельности организма беременной, а также доставки к плоду в достаточном количестве кислорода и питательных веществ и удаление продуктов его метаболизма.

Увеличение объема циркулирующей крови отмечается с I триместра беременности, достигая максимальных значений к 36 неделям. С увеличением объема циркулирующей крови сердечный выброс повышается в среднем на 30-40 % от исходной величины выброса до беременности. Увеличение этого показателя отмечается уже с 8 недели беременности. Минутный объем сердца возрастает с началом беременности, достигая максимума к 28-32 неделям, и составляет 6-7 л/мин. В этот же период существенно возрастает венозный возврат крови к сердцу, и усиливаются сокращения его правых отделов.

В ответ на повышенную нагрузку увеличивается масса сердца и его размеры и изменяется его положение. Сердце несколько расширяется за счет гипертрофии миокарда. Расширение в области правого предсердно-желудочкового клапана может вызывать незначительный обратный заброс крови через клапан с появлением систолического шума. Смещение диафрагмы увеличенной маткой сдвигает сердце влево и кпереди таким образом, что верхушечный толчок перемещается кнаружи и вверх. Артериальное давление во время нормальной беременности не повышается. Во время беременности отмечается увеличение частоты сердцебиений,

Передняя доля гипофиза (аденогипофиз), состоящая из функционально и структурно различных клеток, в период беременности увеличивается в 2-3 раза (вследствие увеличения количества и размера, вырабатывающих гормоны клеток). Гипофиз, как центральным звено эндокринной системы, увеличивается в размерах и начинает работать более интенсивно. На начальных этапах беременности пролактин вместе с лютропином усиливают развитие и эндокринную функцию желтого тела. Возрастает содержание гормона роста, который стимулирует рост матки и других органов половой системы. С началом беременности в яичниках, под действием гормонов гипофиза, прекращаются циклические процессы и овуляция (выход яйцеклетки из фолликула в брюшную полость). В одном из них функционирует желтое тело. Беременность приводит к возникновению действия группы специфических процессов, которые значительно стимулируют щитовидную железу беременной. В связи с этим щитовидная железа несколько увеличивается в размерах. В период беременности функция околощитовидных (паращитовидных) желез нередко несколько снижена, что может приводить к нарушению обмена кальция. Это в свою очередь может сопровождаться возникновением у некоторых беременных судорожных явлений в икроножных и других мышцах, по той же причине идет вымывание кальция из эмали зубов, что вызывает кариес. С наступлением беременности в коре и мозговом веществе надпочечников увеличивается образование гормонов, регулирующих углеводный и белковый обмен и контролирующих минеральный обмен.

первый период – раскрытие шейки матки,

20) Субъективная диагностика беременности на ранних сроках. Некоторые женщины чувствуют наступление беременности по каким-то неуловимым признакам – изменению настроения, повышенной чувствительности, ранимости, " близости" слёз. Нередко меняются вкус и аппетит – вдруг разонравилось то, что раньше нравилось, и полюбилось то, к чему всегда была равнодушна. Возможна тошнота, особенно по утрам. Порой беременные женщины стремятся избегать шумных людных мест, стремятся к уединению. Но на основании этих признаков невозможно достоверно поставить диагноз " беременность".

Объективная диагностика беременности на ранних сроках.

Задержка менструации. Это первый наиболее явный признак для ранней диагностики беременности. Однако, это не 100%-ный признак. Задержка менструации может быть и психогенного характера: результат перенесенного стресса (психологического, например, экзамены, или физиологического – физические перегрузки, резкая смена климата и т.д.), гормонального дисбаланса.

Увеличение размеров и плотности матки, а также её асимметричность. Тоже может быть не только при беременности, но и при некоторых гинекологических заболеваниях.

На теле женщины при беременности из-за изменения обмена веществ появляется пигментация – темнеют соски, может пигментироваться белая линия живота (линия от пупка до лобка, делящая живот пополам), могут появляться пятна на лице, полосы на теле (рубцы беременной).

Увеличение груди. Становятся более заметными сосуды на груди.

Прощупывание головки, ручек, ножек плода в матке. Его шевеление, выслушивание сердцебиения.

Диагностика беременности на раннем сроке по анализу ХГЧ. В организме женщины при беременности начинает вырабатываться гормон хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), определяемый в крови женщины уже на 7-8 день после зачатия (по анализу крови). В моче ХГЧ появляется чуть позднее и может быть определен в домашних условиях на 1-ый день задержки месячных (экспресс-тест), а порой даже на 3-5 дней раньше задержки. Обычно домашний тест на беременность представляет собой индикаторную полоску, которую опускают в утреннюю порцию мочи, наиболее насыщенную гормонами, на 1-2 минуты. Проявление первой полоски говорит о годности теста, появление второй полоски свидетельствует о наличии беременности.

21) Диагностика поздних сроков беременности

При исследовании определяют: членорасположение, положение, позицию, вид позиции, предлежание плода.

Членорасположение плода (habitus) - отношение его конечностей к головке и туловищу. В норме сгибательный тип членорасположения - головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; плод имеет форму овоида.

Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. Различают следующие положения плода:

продольное положение - продольная ось плода и продольная ось матки совпадают;

поперечное положение - продольная ось плода перпендикулярна продольной оси матки;

косое положение- продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

В норме продольное положение плода встречается в 99, 5% всех родов. Поперечное, косое положение - патологические, встречаются в 0, 5% родов.

Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к левой и правой сторонам матки.

Если спинка плода обращена к левой стороне матки говорят о первой позиции; если спинка плода обращена к правой стороне матке - о второй позиции.

При поперечном положении плода позиция определяется не по спинке, а по головке плода. Если головка обращена к левой стороне матки - первая позиция; если головка обращена к правой стороне - вторая позиция.

Вид позиции (visus) - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.

Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде позиции.

Предлежание плода (praesentatio) - отношение крупной части плода (головки или ягодичек) ко входу в малый таз.

Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное, если тазовый конец - предлежание тазовое.

В норме головное предлежание, встречается в 96% родов. Роды в тазовом предлежании рассматриваются как патологические, встречаются в 3, 5% родов.

Предлежащая часть (pars praevia) - часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути.

При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены:

затылок (затылочное предлежание плода); типичное (затылочное сгибательный тип)

темя (теменное или переднеголовное предлежание);

лобик (лобное предлежание);

личико (лицевое предлежание)

При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены:

ягодички плода (чисто ягодичное предлежание);

ягодички вместе с ножками (смешанное ягодично- ножное предлежание);

ножки (ножное предлежание); если предлежит одна ножка, говорят о неполном ножном предлежании, если предлежат обе ножки - о полном ножном предлежании плода;

коленки (коленное предлежание); если предлежит одно колено, говорят о неполном коленном предлежании плода, если оба колена - о полном (встречается крайне редко)

Определение членорасположения, положения, позиции, вида позиции, предлежания плода проводят используя приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда Левицкого), заключающиеся в последовательно проводимой пальпации матки у беременной, которая лежит на спине, ноги прямые. Для расслабления мышц живота беременной иногда предлагают согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах.

Аускультация сердечных тонов плода.

Аускультацию (фонокардиографию) проводят используя акушерский стетоскоп, стетофонендоскоп или ультразвуковой аппарат, работающий на принципе эффекта Допплера (ультразвуковой аппарат " Малыш"), который плотно прижимают к передней брюшной стенке и ситематически, в определенном порядке передвигают его. При аускультации одновременно считают пульс беременной (роженицы).

При головном предлежании сердцебиение выслушивается ниже пупка слева при I позиции, справа при II позиции.

При тазовом предлежании сердцебиение прослушивается выше пупка слева при I позиции, справа при II позиции.

При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке.

При переднем виде головных и тазовых предлежаний сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота, при заднем - дальше от средней линии, сбоку от живота.

При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки.

Характеристики сердцебиения плода

Частота - в норме 120 - 140 ударов в минуту

Ритм - в норме ритмичное

Ясность - в норме ясное

В настоящее время ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности является фоноэлектрокардиография (ФЭКГ) - сочетанная графическая запись ЭКГ (электрокардиограммы), отражающей электрические процессы в сердце и ФКГ (фонокардиограммы), регистрирующей звуковые явления.

Запись проводят на специальных электрокардиографах с фонографической приставкой, что позволяет одновременно и параллельно записать ЭКГ матери, ЭКГ и ФКГ плода. Запись осуществляют в полубоковом положении беременной во избежание синдрома сдавления нижней полой вены.

Кардиотокография (КТГ) - синхронная запись сердцебиения плода и маточных сокращений - позволяет объективно оценить характер сердечной деятельности плода и активность матки у матери. Возможно проведение наружной КТГ во время беременности и в родах при целом плодном пузыре. В родах также возможна прямая запись КТГ с использованием специального электрода, который фиксируется к доступной части плода после вскрытия плодного пузыря.

Приемы наружного акушерского исследования Леопольда.

1 - определяем части плода, располагающиеся в дне матки. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают и, надавливая вниз, определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности.

2 - определяем спинку и мелкие части плода и судим о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. При продольном положении с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - конечности, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части - в виде небольших меняющих свое положение выступов. Также этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость (сокращение в ответ на раздражение), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся - на задней.

3 - служит для определения предлежащей части плода. Правую руку кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы первый палец находился справа, четыре остальных - слева от нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объемная мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется.

22) Акушерское обследование

обследование беременных, рожениц и родильниц; проводится с помощью общепринятых клинических, в т.ч. лабораторных, и специальных методов исследования с целью контроля за течением беременности, родов и послеродового периода. Позволяет выявить факторы риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, патологического состояния матери и плода.

Специальные методы акушерского исследования. При первичном обращении беременной в I и II триместры беременности проводят осмотр наружных половых органов, исследование влагалища и шейки матки с помощью влагалищных зеркал, влагалищное (внутреннее) и двуручное (наружно-внутреннее) исследования (см. Гинекологическое обследование). Вначале осматривают наружные половые органы, промежность (высота ее — расстояние от задней спайки до заднего прохода — в норме 4—5 см), область заднего прохода. С помощью влагалищных зеркал осматривают влагалище и шейку матки. При двуручном исследовании определяют длину, ширину влагалища, состояние его стенок, выраженность свода, форму, величину, консистенцию шейки матки и состояние ее наружного зева. Затем оценивают положение, форму, величину, консистенцию, подвижность матки, состояние маточных труб, яичников, параметральной клетчатки, внутренней поверхности костей таза. Влагалищное и двуручное исследования позволяют выявить ранние признаки беременности — Горвица — Хегара, Снегирева, Пискачека и др.: с целью ранней диагностики беременности применяют ультразвуковое сканирование, а также биологические и иммунологические методы (см. Беременность).

В случае первичного обращения женщины в III триместре беременности также проводят осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал и влагалищное исследование. При этом определяют степень готовности родовых путей к родам и предлежащую часть плода (крупную часть плода, расположенную над входом в таз). Степень готовности родовых путей оценивается зрелостью шейки матки. Зрелая шейка матки располагается по проводной оси таза, она несколько укорочена, размягчена, наружный зев пропускает кончик пальца.

Влагалищное исследование роженицы проводят в начале родовой деятельности, при излитии околоплодных вод, а также по показаниям в динамике родов (Роды). Оно позволяет оценить состояние родовых путей, динамику сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева, установить наличие или отсутствие плодного пузыря, предлежащую часть плода, ее вставление, продвижение, высоту стояния. Вставление головки плода (синклитическое, асинклитическое) определяют по расположению сагиттального шва головки относительно лобкового симфиза и мыса крестца; о механизме продвижения головки судят по расположению малого родничка и стреловидного шва. Высота стояния головки устанавливается следующим образом: если головка плода при влагалищном исследовании легко отодвигается кверху — она находится над входом в малый таз; при расположении головки в плоскости входа она вне схватки при небольшом надавливании может отходить кверху; при вступлении головки в широкую или узкую часть полости малого таза не удается достичь соответственно либо сочленение между II и III крестцовыми позвонками, либо крестцово-копчиковое сочленение и ости седалищных костей.

Осмотр влагалища с помощью влагалищных зеркал, влагалищное и двуручное исследования проводят также в послеродовом периоде перед выпиской из родильного дома для исключения патологии половых органов.

Большое значение в акушерстве имеет исследование Таза, от размеров и строения которого зависит течение родов. Оно включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза. В положении стоя осматривают пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса (рис. 1). Верхняя точка ромба соответствует надкрестцовой ямке — углублению над остистым отростком V поясничного позвонка, нижняя — верхушке крестца или крестцово-копчиковому сочленению, боковые углы — верхним задним подвздошным остям. Вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный — 10 см. При нарушении строения малого таза ромб Михазлиса выражен нечетко, форма его изменена.

После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера (см. Акушерско-гинекологический инструментарий). Расстояние между верхними передними подвздошными остями (distantia spinarum) в норме равно 25—26 см, между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней (distantia cristarum) — 28—29 см, между большими вертелами бедренных костей (distantia trochanterica) — 30—31 см (рис. 2, а). Первые два расстояния измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; межвертельный размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах, точки больших вертелов прощупываются при движении бедра. Размеры выхода таза измеряют в положении беременной лежа на спине, ноги при этом должны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в стороны и подтянуты к животу. Прямой размер выхода (расстояние между серединой нижнего края лобкового симфиза и верхушкой копчика) в норме равен 11 см. Для определения истинного размера выхода таза из полученной при измерении величины вычитают 1, 5—2 см (толщину мягких тканей), в норме он равен 9—9, 5 см. Поперечный размер выхода таза (расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров) в норме равен 11 см; может измеряться как тазомером. так и сантиметровой лентой. Истинный поперечный размер выхода на 1, 5—2 см больше измеренной величины (с учетом толщины мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми).

Для суждения о прямом размере входа в малый таз необходимо знать истинную конъюгату (conjugata vera), которая рассчитывается по наружной или диагональной конъюгатам. Наружная конъюгата (conjugata extema) — расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Микаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2, б) — измеряется в положении женщины лежа на боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижележащей ногой и вытянутой вышележащей; в норме равна 20—21 см. Диагональная конъюгата (conjugata diagonalis) — расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца — определяется во время влагалищного исследования (рис. 2, в); в норме равна 12, 5—13 см. Истинная конъюгата может быть рассчитана двумя способами: а) из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см; б) из длины наружной конъюгаты вычитают 2 см. В норме истинная конъюгата равна 11 см.

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине индекса Соловьева — длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить уменьшение размеров малого таза. Размеры таза при необходимости уточняют с помощью ультразвукового (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии) и рентгенологического (см. Пельвиметрия) исследований.

Начиная с 16-й недели беременности с помощью наружной пальпации определяют высоту стояния дна матки. Более точным является измерение высоты стояния дна матки сантиметровой лентой по белой линии живота от верхнего края лобкового симфиза до наиболее высокой точки дна матки. Исследование проводят в положении женщины лежа на спине с выпрямленными ногами; мочевой пузырь перед исследованием опорожняют. По высоте стояния дна матки приблизительно определяют срок беременности. Кроме того, зная высоту стояния дна матки, по формуле Джонсона можно вычислить предполагаемую массу плода: от значения высоты стояния дна матки (в сантиметрах) вычитают 11 (при массе беременной до 90 кг) или 12 (при массе более 90 кг) и полученное число умножают на 155; результат соответствует примерной массе плода в граммах,

Наиболее достоверно срок беременности и массу плода устанавливают на основании результатов измерения различных частей зародыша (плода) при ультразвуковом исследовании. Для определения срока беременности чаще измеряют копчиково-теменной размер (КТР) зародыша, бипариетальный размер (БТР) головки, окружность груди и живота плода. Массу плода уточняют по специальным таблицам с учетом БТР, окружности груди и живота.

Со второй половины беременности сантиметровой лентой измеряют максимальную окружность живота (положение женщины при этом такое же, как при измерении высоты стояния дна матки); окружность, превышающая на последнем месяце беременности 100 см, указывает на наличие крупного плода, ожирение, многоплодие или многоводие. Для ориентировочного определения срока беременности измеряют плод тазомером (см. Беременность).

Во второй половине беременности и перед родами большое значение имеет пальпация живота беременной и роженицы с последовательным применением четырех приемов наружного акушерского исследования — приемов Леопольда (рис. 3, а—г). Исследование проводят в положении женщины лежа на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Первый прием дает возможность определить высоту стояния дна матки, ее форму, часть плода, располагающуюся в области дна матки. Второй прием позволяет установить положение и позицию плода. Положение плода (отношение продольной оси плода к продольной оси матки) может быть продольным (при совпадении продольных осей плода и матки), поперечным (продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом), косым (продольная ось плода образует острый угол с продольной осью матки, нижележащая крупная часть плода располагается ниже гребня подвздошной кости). Позицию плода определяют по отношению его спинки к правой или левой стороне матки: при первой позиции спинка обращена к левой стороне матки, при второй — к правой. В связи с тем, что спинка плода обычно бывает несколько повернута кпереди или кзади, различают соответственно передний и задний виды позиции. С помощью третьего приема определяют предлежащую часть плода (головка, тазовый конец). При косых и поперечных положениях плода предлежащая часть не прощупывается. Четвертый прием позволяет уточнить характер и уровень стояния предлежащей части плода, во время родов определить вставление головки и продвижение ее по родовому каналу. Если головка своей наибольшей окружностью (большим сегментом) находится выше плоскости входа в малый таз, то она стоит малым сегментом во входе в малый таз; в этом случае при обследовании с помощью четвертого приема Леопольда смещаемые кверху руки обследующего расходятся. Если головка почти прошла в плоскость входа, удается пальпировать лишь ее небольшую часть, т.е. головка большим сегментом стоит во входе в малый таз; смещаемые кверху руки обследующего при этом расходятся. Если головка опустилась в полость малого таза, то над лобковым симфизом при глубокой пальпации она не определяется. При проведении приемов Леопольда необходимо обращать внимание на двигательную активность плода и тонус матки. Точное положение, позицию плода, его предлежащую часть, а также расположение плаценты определяют с помощью ультразвукового исследования.

Аускультацию плода проводят с помощью акушерского стетоскопа (см. Акушерско-гинекологический инструментарий). Место наилучшего выслушивания сердечных тонов зависит от членорасположения плода в матке (рис. 4) — при головном предлежании сердечные тоны лучше выслушиваются ниже пупка слева или справа, соответственно позиции, при тазовом предлежании — ниже пупка. Сердцебиение плода в норме ясное, ритмичное, частота 120—140 ударов в минуту. Оно изменяется во время родов при схватках и потугах, при гипоксии плода (Гипоксия плода). Помимо сердечных тонов при аускультации определяются шум пуповины, а также шумы, связанные с пульсацией аорты, крупных кровеносных сосудов матки, перистальтикой кишечника беременной. Усилить звуковое восприятие сердечных тонов плода можно с помощью аппарата «Малыш», работающего на принципе эффекта Допплера (датчик аппарата прижимают к передней брюшной стенке беременной и постепенно передвигают его до определения места наиболее ясного сердцебиения плода). Для изучения сердечной деятельности плода прибегают также к электрокардиографии, фонокардиографии, исследованию с помощью кардиомониторов и ультразвука.

Для оценки состояния плода и выявления антенатальной патологии (Антенатальная патология) (в т.ч. пороков развития) применяют ультразвуковое исследование, амниоскопию, фетоскопию, исследование околоплодных вод, полученных с помощью амниоцентеза, биопсию хориона, исследование маточно-плацентарного кровотока и другие методы (см. Плод).

В 1 периоде родов для определения степени открытия шейки матки можно использовать ректальное (пальцевое) исследование и наружные ручные приемы, заменяющие влагалищное исследование, — прием Шатца — Унтербергера и др.; во II периоде родов для определения местонахождения предлежащей головки в малом тазу используют различные ручные приемы, например приемы Пискачека (см. Роды). К методам А. о. относят также акушерские ручные приемы для определения степени соответствия размеров головки плода и таза роженицы (см. Узкий таз). В последовом периоде с помощью ручных приемов устанавливают признаки отделения плаценты

23) ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все дополнительные методы можно разделить на инструментальные (неинвазивные) и лабораторные (инвазивные и неинвазивные).

Инструментальные методы в акушерстве

Из наиболее применяемых методов следует указать:

1. наружную кардиотокографию - КТГ (кардиоинтервалография + механогистерография + актография);

2. ультразвуковое сканирование;

3. допплерографию (определение скорости кровотока в магистральных сосудах матки, пуповины и плода);

4. определение биофизического профиля плода;

5. амниоскопию;

6. рентгеноцефалопельвиометрию.

Дополнительные лабораторные методы диагностики в акушерств

Из дополнительных методов лабораторной диагностики можно назвать: неинвазивные и инвазивные.

Неинвазивные:

1. определение уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и других белков беременности в моче или сыворотке матери;

2. проба Клейхауэра-Бетке;

3. определение уровня а-фетопротеина (а-ФП) в крови матери;

4. экскреция эстриола с мочой матери;

5. определение уровня плацентарного лактогена в крови матери;

6. тест на толерантность к глюкозе;

7. исследование на носительство микроорганизмов TORCH-комплекса (Toxoplasma, Other infections, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex) радиоиммунным, иммуноферментным методами и методом ПЦР-диагностики (Полимеразная Цепная Реакция).

Инвазивные:

1. амниоцентез;

2. хорионбиопсия;

3. кордоцентез;

4. определение в родах рН крови плода, полученной из кожи головки.

24) 1. Клинические:

А) аускультация с помощью акушерского стетоскопа – оценивается ритм и частота сердечных сокращений, ясность сердечных тонов. Акускультация позволяет выявить лишь грубые изменения ЧСС - тахикардию, брадикардию и выраженную аритмию, которые возникают чаще при острой гипоксии. При хронической гипоксии в большинстве случаев выявить аускультативно изменения сердечной деятельности не удается. Аускультация сердцебиения плода имеет большую ценность для определения состояния плода, если она используется Как тест для Оценки его реактивности. С этой целью сердцебиение плода выслушивают до и после его движений. Учащение сердцебиения плода в ответ на шевеление является четким показателем хорошего состояния плода. Отсутствие реакции ЧСС или появление лишь незначительного учащения сердцебиения может указывать на гипоксию плода и требует дополнительных методов исследования.

Б) изучение двигательной активности плода – у здоровых беременных достигает максимума к 32 нед., после чего количество движений плода уменьшается. Появление движений плода (ДП) свидетельствует о его хорошем состоянии. Если мать ощущает ДП без их урежения или снижения активности, то плод здоров и нет угрозы его состоянию. И наоборот, если мать отмечает определенное уменьшение ДП, то он может находиться в опасности. При начальных стадиях внутриутробной гипоксии плода наблюдается беспокойное поведение плода, которое выражается в учащении и усилении его активности. При прогрессирующей гипоксии наступает ослабление и прекращение движений. Для оценки двигательной активности плода предлагаются специальные бланки, в которых беременная Отмечает каждое ДП начиная с 9 до 21 часа, то есть за 12 часов. Количество ДП более 10 свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода. Если женщина отмечает менее 10 движений, особенно два дня подряд, то это состояние расценивается как угрожающее для плода. Следовательно, акушер получает информацию о внутриутробном состоянии плода от самой беременной. Методика регистрации не лишает повседневной нормальной деятельности женщин. При получении отрицательных результатов врачу следует направить беременную на обследование в стационар.

В стационарных условиях, кроме дополнительных методов исследования, возможно, использовать второй метод регистрации ДП для оценки его внутриутробного состояния. Беременные Регистрируют ДП лежа на боку в Течение 30 мин, четыре раза в день (9.00, 12.00, 16.00 и 20.00) И заносят в специальные карточки. При оценке результатов важно обращать внимание не только на определенное число движений (при удовлетворительном состоянии плода оно должно быть не менее 4 за 2 ч), но и на изменение их числа в течение нескольких дней. На страдание плода указывают; полное исчезновение двигательной активности или уменьшение числа ДП на 50% в день. Если в следующие дни ДП возвращается к прежнему уровню, то опасности для плода на данный момент не существует.

Особую ценность в диагностике гипоксии плода приобретает сочетанная регистрация его сердечной деятельности и двигательной активности.

В) определение темпа роста матки – для определения темпов роста и развития плода необходимо в динамике (каждые 2 нед.) измерять высоту стояния дна матки над лонным сочленением и окружность живота Сопоставление полученных размеров со сроком беременности позволяет выявить отставание в росте плода. Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие ее прироста в течение 2-3 нед. при динамическом наблюдении за беременной указывает на задержку роста плода, что требует дальнейшей оценки. Существует множество факторов, затрудняющих оценку роста плода (нарушение методики измерения, нарушений жирового обмена у матери, избыточное или сниженное количество амниотической жидкости, многоплодная беременность, неправильное положение и предлежание плода). Однако данные измерения высоты стояния дна матки остаются хорошим клиническим показателем нормального, ускоренного или сниженного роста плода.

Г) окрашивание амниотической жидкости - во время беременности можно обнаружить путем амниоскопии или амниоцентеза, а также при преждевременном разрыве плодных оболочек. Амниоскопия - трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. Наличие примеси мекония указывает на хроническую гипоксию плода или на бывшую острую кратковременную, и плод при отсутствии новых нарушений в снабжении его кислородом может родиться без асфиксии. Наличие небольшой примеси мекония в амниотической жидкости (желтый или зеленоватый цвет) при недоношенной беременности не является абсолютным признаком гипоксии плода. Если меконий в околоплодных водах находится в большом количестве (темно-зеленый или черный цвет) особенно у беременных высокого риска (поздний гестоз, резус-изоиммунизация, хориоамниомит и др.), то это расценивается как угрожающее состояние плода. Мутное окрашивание околоплодных вод свидетельствует о переношенной беременности, желтое - о. ГБП или резус-несовместимости.

2. Биохимические – исследование Гормональной активности фетоплацентарной системы, Которая зависит от физиологической активности плода и в значительной степени от функциональной активности плаценты.

А) определение эстриола в крови и в моче - у небеременных эстриол является основным метаболитом главного эстрогена - эстрадиола. Во время беременности за большую часть выработки эстриола ответственны плод и плацента. Среднесуточное количество выделенного с мочой гормона составляет 30-40 мг. Выделение Менее 12 мг/сут Указывает на снижение активности фетоплацентарного комплекса. Уменьшение содержания эстриола До 5 мг/сут свидетельствует о страдании плода. Падение экскреции эстриола Ниже 5 мг/сут угрожает жизни плода. Так как на уровень эстриола в организме матери влияет множество факторов (состояние функции печени и почек, сложность сбора суточной мочи, прием лекарственных веществ, широкий диапазон результатов исследования и др.), то информация, полученная при определении уровня эстриола, представляет ценность, если она совпадает с другими клиническими и биофизическими показателями. Принято считать, что уровни эстриола надежно отражают состояние плода в случае беременности, осложненной поздним гестозом, задержкой роста плода, сахарным диабетом матери, то есть в группе беременных высокого риска возникновения гипоксии плода.

Б) определение плацентарного лактогена (ПЛ) в крови – ПЛ синтезируется плацентой, его концентрация в крови матери находится в прямой зависимости от массы функционирующей плаценты. При нормальном течении беременности величины ПЛ в сыворотке увеличиваются по мере роста плаценты. При наличии патологически маленькой плаценты уровни ПЛ в материнской крови низкие. Определение ПЛ может играть немалую роль в оценке состояния плода у женщин, у которых имеется фиброзная с инфарктами небольших размеров плацента особенно при осложнении беременности поздним гестозом или при наличии внутриутробной задержки роста плода. При физиологически протекающей беременности содержание ПЛ в крови матери постепенно увеличивается и при доношенной беременности составляет От 6 до 15 мкг/мл, снижение ПЛ у женщин после 30 нед. беременности до уровня Менее 4 мкг/мл является угрожающим для плода. За несколько недель до гибели плода уровень ПЛ резко падает. При недостаточной функций плаценты наблюдается умеренное снижение уровня ПЛ в крови.

3. Биофизические – наиболее информативны:

А) эхография (УЗИ) - наиболее надежный и точный метод антенатальной диагностики состояния плода. Позволяет проводить динамическую фотометрию, оценивать общие и дыхательные движения плода, сердечную деятельность плода, толщину и площадь плаценты, объем амниотической жидкости, измерять скорость плодово-маточного кровообращения. Определяют бИпариетальный размер золовки плода (БПР), Средние диаметры грудной клетки (ДГ) и живота (ДЖ). Достоверным признаком задержки роста плода являются несоответствие на 2 нед. и более БПР головки плода фактическому сроку беременности, а также нарушения взаимоотношений между размерами головки и туловища плода. Комплексная ультразвуковая оценка темпов роста плода позволяет проводить раннюю диагностику и объективную оценку состояния плода. Большое значение имеет Изучение дыхательных движений плода. Для анализа дыхательной активности плода используют следующие показатели: 1) индекс дыхательных движений плода (процентное отношение времени дыхательных движений к общей продолжительности исследования), 2) частоту дыхательных движений плода (число дыхательных движений в минуту); 3) среднюю длительность эпизодов дыхательных движений; 4) среднее число ды­хательных движений за эпизод. Продолжительность исследования должна составлять Не менее 30 мин. При отсутствии дыхательных движений плода исследование повторяют на следующий день. Отсутствие дыхательных Движений в течение 2-3 исследований расценивается как плохой прогностический признак. Признаками страдания плода являются изменения характера дыхательной активности в виде ее резкого снижения или повышения. При выраженной гипоксии плода меняется и характер движений плода. Появляются дыхательные движения в виде икоты или прерывистого дыхания с длительными эпизодами апноэ.

Б) непрямая (с брюшной стенки матки) электрокардиография и фонография плода - При анализе антенатальной ЭКГ определяют ЧСС, характер ритма, величину, форму и продолжительность желудочкового комплекса. При гипоксии плода обнаруживаются нарушения проводимости сердца, изменение амплитуды и нарастание длительности тонов сердца, расщепление их. Возникновение шумов, особенно систолического, при хронической гипоксии плода свидетельствует о тяжелом его состоянии. ФКГ представлена осцилляциями, отражающими I и II сердечные тоны. Патология пуповины характеризуется появлением систолического шума на ФКГ и неравномерной амплитудой сердечных тонов.

В) кардиотокография (КТГ) - наиболее доступный, надежный и точный метод оценки состояния плода в течение последнего триместра беременности. Кардиотокограф одновременно регистрирует ЧСС плода, сокращения матки и движении плода. В настоящее время является общепризнанным проведение скрининг-контроля за состоянием плода как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. В группах риска по перинатальным потерям скрининг-контроль проводится в динамике. Обычно регистрация сердечного ритма плода применяется с 30 нед. беременности па ленте, двигающейся со скоростью от 10 до 30 мм/мин, в течении 30 мин, как минимум.

Для характеристики состояния плода с помощью КТГ используют Следующие показатели: базальный уровень ЧСС, вариабельность базального ритма, частоту и амплитуду осцилляции, амплитуду и продолжительность акцелераций и децелераций, частоту сердцебиения плода в ответ на схватки, движения плода и функциональные пробы.Критерии Нормальной КТТ:

■ Базальный ритм в пределах 120-160 уд/мин;

■ Амплитуда вариабельности базального ритма - 5-25 уд/мин;