II. Диагностика пищеводно-желудочно-кишечных кровотечений.

Диагностическая программа призвана решить пять основных задач:

1. Установить факт кровотечения.

2. Констатировать продолжение или прекращение кровотечения.

3. Установить источник (причину) кровотечения.

4. Определить степень кровопотери, уровень и возможности ее компенсации.

5. Оценить характер и степень патологических нарушений в органах и системах организма больного.

Эти задачи решаются различными путями с использованием разнообразных диагностических средств.

Анамнестические данные позволяют установить признаки кровотечения и предположить его причину. При отсутствии в анамнезе кардинальных клинических признаков кровотечения (haematomesis и melena), возможно их активное выявление. Для установления наличия крови в желудке полезно использование назогастрального зонда. Введение зонда в желудок может оказаться ценным и для проведения лечебных мероприятий. По объему и темпу выделения крови по зонду, ее характеру, можно судить об интенсивности кровотечения и массивности кровопотери, возможно определение продолжающегося или повторного кровотечения. Пальцевое исследование прямой кишки является обязательным и весьма полезным. С его помощью устанавливается факт присутствия крови, в том числе – измененной, в кишечнике. Кроме того, можно обнаружить возможные источники кровотечения в прямой кишке – опухоль, расширенные геморроидальные вены и др..

Экстренное рентгенологическое исследование с бариевой взвесью, которое раньше широко использовалось в диагностике кровотечений (особенно, при подозрении на кровотечение из начальных отделов желудочно-кишечного тракта), в настоящее время потеряло свое значение. Ограниченная диагностическая ценность этого метода связана с тем, что лишь менее 40% специфических изменений слизистой оболочки, обусловливающих кровотечение, можно обнаружить рентгенологически. Кроме того, скопление жидкой крови и сгустков может затруднить проведение рентгенологического исследования и интерпретацию его результатов. Но все же, в ряде случаев, этот метод диагностики может решить одну из задач – установить причину кровотечения. С его помощью удается выявить варикозно расширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка, опухоли пищевода и желудка, гастродуоденальные язвы больших размеров. Также весьма полезной при локализации источника кровотечения в толстой кишке может оказаться рентгенография этого отдела желудочно-кишечного тракта (ирригоскопия).

Из других методов рентгенологического исследования иногда, хотя и редко, используется ангиография. Для ее проведения, после пункции по Сельдингеру бедренной артерии, специальный катетер вводится в брюшной отдел аорты или селективно в одну из ее висцеральных ветвей (чревный ствол, верхняя или нижняя брыжеечные артерии). После введения контрастного вещества и выполнения ангиографии возможно установить два важных признака: 1. факт истечения контрастного вещества в просвет желудка или кишечника и его интенсивность; 2. локализацию патологического процесса, являющегося причиной кровотечения.

Ангиографическое исследование, кроме того, в ряде случаев может оказаться методом контроля продолжения или остановки кровотечения, а также использоваться для осуществления эндовазального гемостаза. Первые такие попытки были связаны с внутриартериальным введением питуитрина, вазопрессина. В настоящее время интерес к ним несколько угас. Однако, селективная ангиография привела к разработке других многочисленных методов остановки кровотечения, в основе которых лежит использование разнообразных вазоактивных медиаторов, особенно при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и кардии. Кроме того, для рентгеноэндоваскулярной остановки кровотечений предлагают применять фибрин, фрагменты мышечной ткани, специальные средства для эмболизации сосудов (кольца, спирали). Применение этих методов требуется редко и целесообразно лишь у больных с высоким риском операции, но при угрозе продолжения или рецидива кровотечения.

Наиболее ценным методом диагностики пищеводно-желудочно-кишечных кровотечений является эндоскопия в виде эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и колоноскопии. С помощью этих методов можно решить следующие основные диагностические задачи: установить факт кровотечения, его продолжение или остановку, оценить надежность гемостаза и риск возобновления кровотечения, выявить причину и локализацию источника кровотечения.

Кроме того, эндоскопия предоставляет возможности для проведения мероприятий, направленных на временную или окончательную остановку кровотечения.