Постгастрорезекциоенная (агастральная) астения.

Патогенез. Удаление желудка приводит к быстрому опорожнению желудка от пищи. Это приводит к нарушению обмена веществ. Кроме того в тонкую кишку поступает химически и механически неподготовленная пища. Нарушается обмен витаминов. Возникает анемия (железо- и В₁₂-дефицитная).

Клиника. Нарушение белкового обмена – приводит к возникновению отёков. Больных беспокоит диарея, изменение кожи, общая слабость, снижение аппетита, похудание.

Выделают три степени тяжести агастральной астении:

Ø 1 степень – легкая

Ø 2 степень – средней степени тяжести – с диареей, отёками, анемией

Ø 3 степень – тяжёлая – с кахексией, авитаминозом, остеопатиями.

Диагностика основывается на клинике.

Лечение. Консервативное лечение – сбалансированное питание. Применяют анаболические гормоны (ретаболил, анабол), ферментные препараты (мезим). Хирургическое лечение – включение в процесс пищеварения двенадцатиперстной кишки, увеличение объёма культи желудка, снижение скорости опорожнения желудка. Применяется при тяжёлой степень астении.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. При реф­люкс-эзо­фа­ги­те при­ме­ня­ют: а) нит­ро­гли­це­рин; б) мо­ти­ли­ум; в) но-шпу; г) де-нол; д) маа­локс; е) ра­ни­ти­дин. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию:

1)а, б, в

2)б, в, г

3)в, г, д

4)а, д, е

5)б, д, е

2. На­ли­чие триа­ды сим­пто­мов – стой­кое по­вы­ше­ние же­лу­доч­ной сек­ре­ции, изъ­язв­ле­ние ЖКТ, диа­рея – ука­зы­ва­ет на:

1)син­дром Зол­лин­ге­ра-Эл­ли­со­на

2)яз­вен­ную бо­лезнь с ло­ка­ли­за­ци­ей в же­луд­ке

3)яз­вен­ный ко­лит

4)яз­вен­ную бо­лезнь с ло­ка­ли­за­ци­ей в по­стбуль­бар­ном от­де­ле

5)хро­ни­че­ский пан­креа­Тит

3. Ка­кой из ни­же­пе­ре­чис­лен­ных не­сте­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов ре­же дру­гих вы­зы­ва­ет яз­вен­ные из­ме­не­ния ЖКТ?

1)ин­до­ме­та­цин

2)воль­та­рен

3)ре­о­пи­рин

4)ме­ло­кси­кам

5)дик­ло­фе­нак

4. Ка­кой тест наи­бо­лее на­де­жен для ди­аг­но­сти­ки син­дро­ма Зол­ин­ге­ра-Эл­ли­со­на?

1)ба­заль­ная ки­сло­то­про­дук­ция

2)мак­си­маль­ная ки­сло­то­про­дук­ция

3)уро­вень га­ст­ри­на в кро­ви

4)дан­ные ЭГДС

5)био­псия сли­зи­стой обо­лоч­ки же­луд­кА

5. Га­ст­рин сек­ре­ти­ру­ет­ся:

1)ан­траль­ным от­де­лом же­луд­ка

2)фун­даль­ным от­де­лом же­луд­ка

3)сли­зи­стой обо­лоч­кой две­на­дца­ти­пер­ст­ной киш­ки

4)под­же­лу­доч­ной же­ле­зой

5)сли­зи­стой обо­лоч­кой то­щей киш­ки

6. Же­лу­доч­ную сек­ре­цию сти­му­ли­ру­ет:

1)га­ст­рин

2)сек­ре­тин

3)хо­ле­ци­сто­ки­нин

4)со­ма­то­ста­тин

5)се­ро­то­нин

7. Же­лу­доч­ную сек­ре­цию сни­жа­ет:

1)фа­мо­ти­дин

2)сол­ко­се­рил

3)сай­то­тек

4)вен­тер

5)но-шпа

8. Ме­ха­низм бо­лей при яз­вен­ной бо­лез­ни с ло­ка­ли­за­ци­ей яз­вы в лу­ко­ви­це две­на­дца­ти­пер­ст­ной киш­ки не за­ви­сит от:

1)ки­слот­но-пеп­ти­че­ско­го фак­то­ра

2)спаз­мов в пи­ло­ро­дуо­де­наль­ной зо­не

3)по­вы­ше­ния дав­ле­ния в же­луд­ке и две­на­дца­ти­пер­ст­ной киш­ке

4)глу­би­ны яз­вы

5)на­ли­чия хе­ли­ко­бак­тер­ной ин­фек­ции

9. Дос­то­вер­ным кли­ни­че­ским при­зна­ком сте­но­за при­врат­ни­ка яв­ля­ет­ся:

1)рво­та жел­чью

2)ур­ча­ние в жи­во­те

3)рво­та съе­ден­ной на­ка­ну­не пи­щей

4)взду­тие жи­во­та

5)диа­рея

10. Ранитидин (Зан­так) от­но­сит­ся к груп­пе пре­па­ра­тов:

1)ад­ре­ноб­ло­ка­то­ры

2)М‑ хо­ли­ноб­ло­ка­то­ры

3)сим­па­то­ми­ме­ти­ки

4)бло­ка­то­ры гис­та­ми­но­вых H1‑ ре­цеп­то­ров

5)бло­ка­то­ры гис­та­ми­но­вых H2‑ ре­цеп­то­ров

11. Для обо­ст­ре­ния не­ос­лож­нен­ной яз­вен­ной бо­лез­ни не ха­рак­тер­но:

1)«го­лод­ные» бо­ли в эпи­га­ст­рии

2)«ноч­ные» бо­ли

3)те­ра­пев­ти­че­ский эф­фект от прие­ма ан­та­ци­дов

4)хро­ни­че­ский ан­траль­ный га­ст­рит, ас­со­ции­ро­ван­ный с геликобактерной инфекцией

5)рво­та съе­ден­ной на­ка­ну­не пи­щей

12. Ка­кое из пе­ре­чис­лен­ных ме­ди­ка­мен­тоз­ных средств не яв­ля­ет­ся сти­му­ля­то­ром же­лу­доч­ной сек­ре­ции?

1)эу­фил­лин

2)атро­пин

3)ко­фе­ин

4)гис­та­мин

5)ин­су­лин

13. Омеп­ра­зол от­но­сит­ся к груп­пе пре­па­ра­тов:

1)ад­ре­ноб­ло­ка­то­ры

2)М‑ хо­ли­ноб­ло­ка­то­ры

3)бло­ка­то­ры гис­та­ми­но­вых H1‑ ре­цеп­то­ров

4)бло­ка­то­ры гис­та­ми­но­вых H2‑ ре­цеп­то­ров

5)бло­ка­то­ры про­то­но­во­го на­со­са

14. В лечении постпрандиального дистресс-синдрома используют:

1)прокинетики

2)М‑ хо­ли­ноб­ло­ка­то­ры

3)миотропные спазмолитики

4)антибиотики

5)антациды

15. К постгастрорезекционным расстройствам относят все кроме:

1)ранний демпинг-синдром

2)синдром приводящей петли

3)синдром Золлингера-Эллисона

4)синдром отводящей петли

5)гипогликемический синдром

16. К признакам раннего демпинг-синдрома относят все кроме:

1)появления после еды слабости, потливости

2) урчания в животе и диареи

3)снижения содержания глюкозы в крови

4)возникновения головокружений, обморочных состояний

5)тахикардии

17. К признакам позднего демпинг-синдрома (гипогликемического синдрома) относят все кроме:

1) возникновения симптомов через 10-20 минут после еды

2) усиленного потоотделения

3)снижения содержания глюкозы в крови

4)выраженного чувства голода

5)дрожания рук и ног

18. Факторами защиты слизистой оболочки желудка являются:

1) мукопротеиды и бикарбонаты

2) соляная кислота

3) Н. pylori

4) внутренний фактор Кастла

19. Инфицирование Н. pylori происходит:

1) половым путем

2) воздушно-капельным путем

3) орально-оральным путем

4) трансмиссивным путем

20. Болезнь Менетрие — это:

1) атрофический гастрит

2) эозинофильный гастрит

3) гигантоклеточный гастрит

4) химический гастрит

Ответы на тестовые задания: 1 – 5; 2 – 1; 3 – 4; 4 – 3; 5 – 1; 6 – 1; 7 – 1; 8 – 5; 9 – 3; 10 – 5; 11 – 5; 12 – 2; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 3; 16 – 3; 17 – 1; 18 – 1; 19 – 3; 20 – 3.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1

Больной А., 32 лет, обратился к врачу с жалобами на частые умеренные боли в эпигастральной области, возникающие через 20—30 мин после приема пищи, а также на голодные боли, отрыжку кислым, изжогу, неприятный вкус во рту, плохой сон, запоры.

Считает себя больным около года. Ранее к врачу не обращался. При болях и изжоге принимает фосфалюгель или альмагель с положительным эффектом. Три дня назад вернулся из командировки, после которой самочувствие ухудши­лось, усилились боли, отрыжка, изжога, в связи с чем обратился к врачу.

Профессиональный анамнез: боль­ной работает шофером на междугородних перевозках, часто бывает в команди­ровках, во время которых интервалы между приемами пищи длительные, еда всухомятку. Вредные привычки: курит 10 лет по 1 пачке сигарет в день. Алкоголь употребляет редко. Семейный анамнез: мать здорова, у отца — язвенная болезнь желудка, дочь здорова. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре состояние удовлетворительное. Боль­ной астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые нор­мальной окраски, чистые, влажные. ЧДД 17 в 1 мин. При аускультации лег­ких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс — 70 в мин, АД — 115/70 мм рт. ст.

Язык обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. При глубокой пальпации сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный, размеры печени по Курлову — 9x8x7 см. Селезенка не увеличена.

Общий анализ крови и мочи без патологии.

ЭГДС: Преимущественно в антральной части желудка слизистая оболочка с налетом фибрина, отечная, гиперемированная, имеются единичные эрозии. Взята биопсия слизистой оболочки

Данные биопсии: выявлен Helicobacter pylori.

1.Какое заболевание можно предположить у больного?

2.Какие факторы способствуют развитию данного заболевания у больного?

3.Какие исследования позволяют оценить секреторную функцию желудка?

4.Перечислите неинвазивные методы обнаружения Н. pylori.

5.Перечислите основные принципы лечения данного заболевания.

Задача 2.

Больной В., 42 лет, жалуется на боли ноющего характера, возникающие неза­висимо от приема пищи, и чувство тяжести после еды в эпигастральной области отрыжку воздухом, неприятный вкус во рту по утрам, снижение аппетита, ощущение урчания и переливания в животе, метеоризм, поносы, раздражитель­ность, легкую возбудимость, неустойчивое настроение.

Считает себя больным три года. В последние 2 месяца самочувствие ухуд­шилось, появились боли в эпигастральной области непосредственно после еды которые сохраняются в течение часа. Ранее с указанными жалобами к врачам не обращался.

Вредные при­вычки: курит с 18 лет по 1 пачке сигарет в день, несколько лет употреблял алко­голь в больших количествах.

При осмотре состояние удовлетворительное. В углах рта мацерации и поперечные трещины. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 66 мин, удовлетвори­тельного наполнения и напряжения. АД — 130/80 мм рт. ст.

Язык обложен белым налетом, на краях языка отмечаются отпечатки зубов, сосочки сглажены. Десны легко кровоточат. Живот при поверхностной пальпации живот мягкий, пальпация в подложечной области и слева от пупка вызывает разлитую болезненность. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мяг­кий, безболезненный. Селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: НЬ — 100 г/л, лейкоциты — 6, 8 х 10⁹/л, палочкоядер-ные — 4%, сегментоядерные — 57%, эозинофилы — 1%, лимфоциты — 30%, мо­ноциты — 8%, СОЭ — 25 мм/ч.

ЭГДС: Объемных образований в пищеводе, желудке и осмотренных отделах две­надцатиперстной кишки не выявлено. Слизистая оболочка истончена, бледно-се­рого цвета с просвечивающимися кровеносными сосудами, рельеф сглажен. Ши­рокие участки незначительно истонченной слизистой оболочки чередуются с зо­нами атрофии белесоватого цвета различной формы небольших размеров. Helicobacter pylori не выявлен.

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Какие еще исследования необходимо провести для подтверждения диа­гноза?

3.Какую терапию необходимо назначить данному больному?

Задача 3.

Пациент С, 24 лет, поступил в клинику с жалобами на ноющие, голодные бо­ли в эпигастральной области, которые снимаются приемом пищи и возникают вновь через 1, 5—2 ч, тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и приносящую облегчение, снижение аппетита.

Впервые подобные жалобы возникли год назад, но боли быстро купировались приемом альмагеля в течение 2 недель. Из анамнеза известно, что ранее в тече­ние многих лет наблюдался в поликлинике с диагнозом хронический гастрит.

Профессиональный анам­нез: в течение последнего года работает экономистом на предприятии. По работе имеет частые командировки, питание нерегулярное. Вредные привычки: часто на банкетах употребляет алкоголь в больших количествах. Семейный анамнез: у отца и дяди — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, мать здорова.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Больной пониженного питания, астенического телосложения.

При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 70 в мин, удовлетвори­тельного наполнения и напряжения. АД — 120/80 мм рт. ст.

Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в пилородуоденальной зоне. Симптом Менделя положительный. Размеры печени по Курлову — 9x8x7 см. Селезенка не увеличена.

Общий анализ крови и мочи без особеннойстей.

Биохимический анализ крови: общий белок — 7, 5 ммоль/л, холестерин — 4, 2 ммоль/л, мочевина — 6, 7 ммоль/л, креатинин — 86 ммоль/л, АЛТ — 16, ACT — 21, ЛДГ — 380, общий билирубин — 12 ммоль/л.

ЭГДС: по малой кривизне определяется язвенный дефект 1*2 см. Антрум-гастрит.

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Назовите основные звенья патогенеза данного заболевания.

3.Перечислите все возможные осложнения данного заболевания.

4.Назначьте лечение.

Задача 4.

В клинику доставлен пациент 58 лет с жалобами на резкую слабость, голово­кружение, шум в ушах. Накануне вечером на фоне дискомфорта в животе был двухкратный, неоформленный, темный стул.

Из анамнеза известно, что 3 месяца назад был госпитализирован в отделение травматологии после автомобильной катастрофы, где был диагностирован пере­лом лучевой кости. В течение последнего месяца практически ежедневно прини­мает ортофен по 1—2 таблетке в день из-за болей в области перелома. Самочув­ствие ухудшилось накануне вечером, когда появилась слабость, темный стул.

Вредные привычки: курит 30 лет по 1 пачке сигарет в день. Алкоголь не употребляет.

При осмотре состояние тяжелое. Гиперстенического телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодный пот. При аускультации легких дыхание жесткое, хрипов нет. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 110 в мин. АД — 85/40 мм рт. ст.

Язык обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Нижний край печени пальпи­руется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Селезенка не увеличена.

При проведении ректального исследования выявлены темные дегтеобразные каловые массы.

Общий анализ крови: НЬ — 62 г/л, гематокрит — 14, лейкоциты — 6, 1 х 10⁹/л, СОЭ — 20 мм/ч.

ЭГДС: из-за большого количества темной крови в просвете желудка опреде­лить источник кровотечения не удалось, установлено только, что кровь поступа­ет в желудок из двенадцатиперстной кишки.

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Определите тактику в отношении больного.

Задача 5.

Составьте в виде таблицы основные клинические и диагностические дифференциальные различия изучаемых заболеваний с указанием таких характеристик, как локализация, продолжительность боли, интенсивности.