ФППП беременных к родам.

Физиопсихопрофилактическая подготовка. Она должна включать три компонента воздействия для создания благоприятного эмоц.состояния, обеспечения сознательного отношения к беременности и активного участия в родах.

1.индивидуальные беседы и лекции – психопрофилактическая подготовка

2.групповые занятия специальной гамнастикой

3.использование природных факторов (свет, воздух, вода) для укрепления здоровья и применение средств физической терапии.

Психопрофилактическая подготовка. Направлена на устранение отрицательных эмоций и формирование положительных условнорефлекторных связей – снятие у беременной страха перед родами и родовыми болями, привлечение ее к активному участию в родовом акте. Психопрофилактическая подготовка значительно уменьшают родовые боли, оказывает многостороннее, в частности в частности организующее влияние на женшину. Способ ствует благоприятномуи течению родов. Метод абсолют но безвреден дляч матепри и плода а поэтому нет противопоказаний к массому прменению. Недостаткам его является необ ходимость кропотливой длительной индивидуальной работой с пациенткой. Основная цель психо физиоло гич цель заключается в следую щем:

- выработать у женщины сознательное отношение к беременности научить воспринимать роды как физиологич прцесс

- создать хороший эмоц фон и уверенность благоприятноным те чении беременности и родов.

- Воспитать у беременной умекние мобилизировать свою волю для преодоления страха перед родами

Занятие целечсообразно нач с 33-34 нед беременности, проводить их еженед в теч месяца (4 занятий,), продолжительностью каждого 25 – 30 мин. Первое занятие может продолжаться около часа. Первое занятие сост из водной и основной частей. В Водной части останавливается на возможности об учение беременных управлять свок\ей воли и активности в родах. Одной из таких форм обучения явл аутогенная тренировка. Укрепление воли и снятию психоэмоц напряжения способ ств так же и самомассаж, опркделенных биол активных точек: Область крестца, низ живота. Внутр поверхность верх края подвздошной кости. Применение элементов пальцевого самомассажа в родах способствует уменьшению родовой боли нормализация схваток иммобилизация родовых усилий. Сообщается краткие сведения об анат строении женск полов органов, развитии плода, единой системе мать- плацента-плод, подчеркивается что мама явл окр средой для плода. Необх представить роды как естественный физиологич акт, дать характеристику 7 периодов родов, остановить внимание беременных на умение распределять свои силы в родах, выполнять указанаия мед персонала. Для закрепления полученных навыков б еременным рекоменд повторять занятия дома с продолжит 7-10 мин. На втором занятии врач объясн физиологии 1 периода родов, излагается механизм схваток ктр способств раскрытию ш/м. Предлагаются приемы для уменьш болезненности схваток, объясняется как правильно дышать во время схваток и снимать мышечное напряжение между схватками. Роженица должна применяя ть приемы релаксации и способы снятия боли: поглаживание нижних отделов живота движениями ладоней от средней линии в сторону. При положении на боку надавливанием большими пальцами на крестец при положении на спине большие пальцы спереди заводятся на гребни большого таза. На третем занятии беременных знакомят с течением 2-го периода родов. Объясняю т что такое потуги и как способствовать правильному рождению ребенка. Информируют о последовом и раннем послеродовом периоде, о кровопотери родах. Убежда ют как важно выполнения акушерки в процессе рнодов, провод ят тренировки с задержкой дяыхания и аноборот см частым поверхностным дыханием. Рассказывают как нужно тужиться. На 4 занятии повторно кратко весь курс предыдущих занятийё и закрепляют приобретенные навыки и приемы, рекомендованные в родах. Физические упражнения. Рыекомендлуется проводить с ранних сроков беременности. Эти упражнения направлены на тренировку дяыхания и групп мышц, ктр предстоит особо напряженная работа во время родов: брюшной пресс, мышцы тазового дна. Занятие по физ подготовке проводят с руководством инструктора по ЛФК. Ультрафиолет облуч. –проводится по 10 дней в 1 -2-3 триместре что повышает функционально4е состояние нервной сист емы, эндокринных желез, увеличивает иммугнологич активность и нормализует о бмен в-в в организме. Ососбенно полезны УФ облучение при недостаточном естественном облучении в зависимости от климата и сезонных колебаний. Роженица прошедшем физиопроф подготовку к родам требуется меньшая доза лекарственных средств для обезболив родов.

48.данные влагалищного исслед. при 1 степ. разгибания головки. Переднеголовное предлежание(умереНное разгибание). диагностика этого вида вставления основывается исключительно на данных влагалищного исследования: сагипальный шов расгiологается в поперечном размере(крайне редко в косом) плоскости входа в малый таэ. По проводной оси таза определяется большой родничок(ведущая точка), а малый родничок не достигается.

49. данные влагалищного исслед. при 2 степ. разгибания головки. Лобное предлежание(средней степени разгибания). диагностика этого вида вставления основывается исключительно на данных влагалищного исследования: по проводной оси таза определяется лоб, в поперечном размере плоскости входа в малый таэ располагается лобный шов: с одной стороны определяется переносица и надбровные дуги плода, с другой- передний угол большого родничка. Большой родничок находится на стороне, соответствующей спинке плода.

50.данные влагалищногоисслед. При Зстеп.разгибанияголовки.Л и цевое предлежа ние (максимальное разгибание).). диагноз можно поставить при наружном, а более точно- при влагалищном исследовании. При наружном исследовании определяют, что выдающийся сбоку над лобком затылок запрокинут и почти прижат к спинке плода. При этом между спинкой и затылком образуется острый угол. Спинка далеко отходит от стенки матки, а вытянутая грудка плода приближается к ней. Поэтому сердцебиение плода яснее прослушивается не со стороны спинки, а со стороны грудки плода, т.е.там, где прощупываются мелкие части плода: при первой позиции- справа ниже пупка, при второй позиции- слева ниже пупка. При влагалищном исследовании с одной стороны прощупывают подбородок и лоб, а с другой- корень носа и надбровные дуги. Все эти опозновательные ориентиры легко определяются до отхождения вод и после излития до образования родовой опухоли. При наличии родовой опфхоли возможны диагностические ошибки. Лицевое предлежание можно принять за ягодичное.

51.определите признаки Вастена и Цангмейстера. Признак Вастена: определяется при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головки во входе в малый таэ. Исследующий распологает ладонь на поверхности симфиза и скользит ею кверху на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой(признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончится не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарево сечения(при мертвом плодекраниотомия или другие родоразрушающие операции).

Признак Цангмейстера: определение наличие и степень возвышения передней головки над симфизом путем измерения и сопоставления размеров наружной конъюгаты и расстояние от надкрестгцовой ямки до передней поверхности головки. Измерения производят тазомером в положении роженицы на боку. При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 2-Зсм больше, чем расстояние от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты значит размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии определенного несоответствия между размерами таза и голвкой, в этом случае прогноз родов сомнительный.

52.определение излития околоплодных вод. Одним из методов диагностики излития околоплодных вод во время беременности яв-ся цитологическое исследования свежих окрашенных препаратов. На предметное стекло наносят каплю влагалищного секрета, добавляют каплю 1% раствора эозина и накрывают покровным стеклом. Под микроскопом на розовом фоне видны ярко окрашенные эпителиальные клетки влагалища с ядрами, эритроциты, лейкоциты. При отошедших водах видны большие скопления неокрашенных < чешуек» кожи плода.

53.признаки перенашивания плода. Влияние перенашивания на исход родов. При нахождении плода в матке 42 нед.и более его кожные покровы начинают терять первородную смазку. С утратой этого защитного слоя кожа непосредственно контактирует с околоплодными водами и сморщивается.рост волос и ногтевых пластинок продолжается: по мере перенашивания беременностипроисходит потеря подкожно-жировой клетчатки. При попадании мекония в амниотическую жидкость кожа плода приобретает зеленоватую или желтоватую окраску. Плод нередко крупный, размеры головки приближаются к верхней границы нормы или превышают ее. Однако масса переношенного ребенка м.б и не большой в следствии развивающейся внутриутробной задержки роста плода. длина плода при перенашивании превышает нормальные показатели и составляет 54-5бсм и более. Следствием внутриутробной кислородной недостаточiости являются снижение сократительной функции миокарда, нарушение ряда обменных процессов у плода и в дальнейшем- асинхронное развитие ребенка. Вследствие гипоксии при перенашивании развивается метаболический ацидоз, происходит накопление кислых продуктов обмена в крови плода и нарушение ферментативных процессов, развивается тканевая гипоксия. Клетки печени плода теряют способность утилизировать кислород. Хроническая кислородная недостаточность сопровождается повышением проницаемости стенок сосудов у плода, что способствует развитию отека мозга, расстройству мозгового кровообращения. Возрастает частота гестоза, внутриутробного инфицирования плода, что может привести даже к его внутриутробной гибели. Так же угрожает преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты как следствие дегенеративных изменений быстро стареющей плаценты.

54.данные бимануального исследования при прервавшейся внематочной беременности по типу трубного аборта. При общем объективном обследовании у больной наблюдается бледность кожи и слизистых оболочек, иктеричность склер и желтушное окрашивание ладоней, обусловленное всасыванием продуктов распада крови, излившееся в брюшную полость, в течении длительного времени. Гинекологическое исследование позволяет обнаружить цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, мажущие темно-коричневые выделения из цервикального канала. Наружный зев шейки матки закрыт. Смещения за шейку матки при двуручном влагалищном исследовании болезненные. Матка увеличена, перешеек размягчен. В область придатков (обычно с одной стороны) пальпируется опухолевидное образование овоидной формы без четких границ и контуров, болезненное, ограниченно подвижное. При наличии крови в брюшной полости задний и соответствующий боковой своды уплощены или даже выпячены, болезненны.

55. данные бимануального исследования при прервавшейся внематочной беременности по типу разрыва трубы. При общем объективном обследовании у больной выявляются все признаки острого внутрибрюшного кровотечения: выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление низкое, уровень гемоглобина снижен. При гинекологическом исследовании отмечается цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, наружный зев закрыт, кровяные выделения часто отсутствуют. При бимануальном исследовании отмечается резкая болезненность при смещении шейки матки, болезненность заднего и боковых сводов влагалища, нависание которых выявляют при пальпации. Из-за сильных болей контурировать матку не всегда удается. Обычно матка несколько увеличена, размягчена и болезненна. Определяется симптом ((плавающей матки», заключающейся в ее чрезмерной подвижности, обусловленной большим количеством крови в брюшной полости. придатки с одной стороны увеличены, без четких контуров, резко болезненны.

№ 56 Признаки отделения плаценты.

Нередко отделившаяся плацента продолжает оставаться в родовых путях, препятствуя хорошему сокращению матки. Поэтому, если отделившаяся плацента не рождается, ее следует удалить наружными приемами, не дожидаясь 30 мин.

Активное вмешательство в третьем периоде родов начинается с определения признаков отделения плаценты. Для того чтобы установить, отделилась плацента или нет, руководствуются следующими, признаками.

Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов.

Признак Чукалова—Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки на

надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается

вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше

выходит наружу.

Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (Штрассемана)

роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8—10 см и ниже от вульварного кольца.

Признак Довженко. Роженице предлагают дышать глубоко: если при выдохе пугiовина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте пуповина остается на месте; если же плацента еще не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище. (Микулича Радецкого, Гогенбихлера)

Одним из наиболее часто применяемых в практике методов определения отлеления плацентьт является признак Чукалова—Кюстнера.

№ 57 Взятие мазков на гонококки и трихомонады.

ЗППП В условиях стационара проводится соскоб мазка из влагалища стерильными тампонами с заднего свода влагалища. Затем в специально оснащенной лаборатории серологическим методом выявляют возбудителей.

Бактериологические (микроскопические) исследования основаны на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых:

1) из заднего свода влагалища

2) цервикального канала

3) уретры, по показаниям из прямой кишки.

Перед взятием мазка не рекомендуют проводить спринцевания, вводить лекарственные препараты во влагалище. Материал для исследования берут с помощью ложки Фолькмана, нанося тонким равномерным слоем на 2 предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метиленовым синим, другой по Грамму. Микроскопию нативного мазка производят до его высыхания.

№58 Варианты внеосевого вставления головки, данные влагалищного исследования. Причины. Прогноз.

Это разгибательные предлежания плода. Различают 3 степени: 1-ая переднеголовное предлежание. При этом ведущей точкой является Область большого родничка, а плоскость большого сегмента проходит через прямой размер, диаметр которого =12 см.

2-ая лобное предлежание. Ведущ точка- надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер 13 см.

3-я – лицевое предлежание вед точкой является подбородок, плоскость большого сегмента проходит через вертикальный размер 9, 5 см

Самым неблагоприятным является – лобное предлежание.

Причины: многоводие, маловодие, гипотрофия и недоношенный плод, снижение тонуса и некоординированное сокращение матки, крупный плод. Узкий таз (особенно плоский), предлежание плаценты, аномалии развития матки и плода. Лобное и лицевое предлежание м.б. при опухолях шеи или при неоднократном обвитии пуповины.

Преднеголовное предлежание. Нередко с началом родовой деяте льности переходит в затылочное или в более выраженную степень разгибания. При влагалищном исследовании: в первом периоде родов определяется расположения большого и малого родничка на одном уровне или чаще большой родничок ниже малого. Сагиттальный шов (стреловидный) в плоскости входа малого таза находится в поперечном, иногда в одном из косых размеров. Прогноз: во время беременности может произойти дородовое излитие околоплодных вод. Роды сопровождаются повышенным травматизмом родовых путей, более часто наступают гипоксией и травмой плода.

Лобной предлежание. Иногда является переход, состоянием от переднего лобного в лицевое. При влагалищном исследовании: определяется лобная часть головки плода. Можно пальпировать лобный шов, ктр заканчивается с одной стороны с переносицей (пальпируется т.ж. надбровные дуги и глазница) с др. – большим родничком. Прогно з: Вовремя берем и 1 периода родов - - ранее излитие околоплодных вод ввиду отсутсвия внутр. Пояса прилегания. Роды при нормальных размерах таза и доношенной беременности, даже при хорошей родовой деятельности, закончится не могут.

Лицевое предлежание. Довольно часто возникает из лобного. При влагалищном исследовании опр-ся лицевые части плода: подбородок, надбровные дуги, нос,, валиками десен. Прогноз: во время беременности и 1 периода родов возможно несвоевременное излитие ококлоплодных вод ввиду отсутсвия внутр пояса прилегания, развитие гипоксии плода, в связи с сокращением объема матки и ограничение маточно плацентарного кровотока, выпадение пуповины. Роды в заднем виде лицевого предлежания. При норм. тазе доношенном, но не крупном плоде благоприятны чаще наблюдается разрыв промежности, возможна внутричерепная травма плода. Серьезные осложнения.

№59 Амниотомия. Показания. Техника. Показания.

Показания к искусственному разрыву плодного пузыря могут быть самые разнообразные. Чаще всего амниотомия осуществляется при полном или почти полном раскрытии шейки матки (плотные плодные оболочки и задержка разрыва их); перед родоразрешающими операциями; при низком расположении или краевом предлежании плаценты с целью предотвращения отслойки плаценты и кровотечения (см. предлежание плаценты); при многоводии при необходимости родовозбуждения. Вскрьгвать плодньтй пузырь приходится иногда до начала родовой деятельности с целью родовозбуждения, когда шеечный канал пропускает 1—2 пальца.

Вскрыть плодные оболочки можно либо с помощью пальца, либо с помошью бранши пулевых щипцов. Предпочтительнее для пациентки лежать на гинекологическом кресле, но возможно провести эту манипуляцию в постели, в положении пациентки на спине с приподнятым тазом и согнутыми в коленях ногами.

После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором вводятся два пальца в перчатках во влагалище и в период схватки вскрываются оболочки плодного пузыря. Если пальцем не удается произзести эту манипуляцию, то левой рукой берется бранша пулевых щипцов и под контролем пальцев правой руки, введенной во влагалище, инструмент подводится к нижнему полюсу пузыря, и им производится рассечение оболочек (под контролем правой руки!).

После вскрытия плодного пузыря рука остается во влагалище, чтобы в случае выпадения петли пуповины с изливающимися водами осуществлять своевременную диагностику. Кроме того, следует снять оболочки с предлежащей части и определить более точно характер предлежащей части.

№ 60 Определение излития околоплодных вод. Одним из методов диагностики

излития околоплодных вод во время беременности является цитологическое исследование свежих окрашенных препаратов. На предметное стекло наносят каплю влагалищного секрета, добавляют каплю 1 % раствора эозина и закрывают покровным стеклом. Под микроскопом на розовом фоне видны ярко окрашенные эпителиальные клетки влагалища с ядрами, эритроциты, лейкоциты. При отошедших водах видны большие скопления неокрашенных “чешуек” кожи плода.

№ 61 Варианты внеосевого вставления головки, данные влагалищного исследования. Причины. Прогноз.

В момент вставления нередко ось плода не совпадает с осью таза. У первородящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода рапологается кзади от оси таза. У повторнородящих с дряблой брюшной стенкой, расхождением прямых мышц живота – кпереди. Это несовпадение оси плода и оси таза приводит к Нерезко выраженному асинклитическому (внеосевому)вставлению головки со смещением сагиттального шва либо кзади от проводной оси таза (ближе к мысу) – переднетеменное, неголовное вставление, либо кпереди от проводной оси таза (ближе к симфизу) – заднетеменное, литцмановское вставление головки.

Различают три степени асинклитизма (Литцман П.А. Белошапко И.И. Яковлев И.Ф. Жорданиа)

1 степень – стреловидный шов отклонен на 1, 5 – 2, 0 см кпереди или кзади от средней линии плоскости входа в малый таз.

II степень – приближается (плотно прилегает) к лонному сочленению или к мысу (но не доходит до них)

III степень - стреловидный шов заходит за верхний край симфиза или за мыс. При влагалищном исследовании можно проупать ушко плода.

II и III степени асинклитизма являются патологическими. У подавляющего большинства первородящих женщин с упругой передней брюшной стенкой при нормальных соотношениях между головкой и малым тазом головка плода вставляется во вход в таз в начальной (I) степени заднего асинклитизма. В течение родов этот асинклитизм переходит в синклитическое вставление. Значительно реже (у повторнородящих) наблюдается вставление головки в начальной степени переднего асинклитизма. Это положение нестойкое, так как силы сцепления у мыса выражены больше, чем у симфиза.

№62 Взятие мазков на кольпоцитологическое исследование.

Цитологическая картина отделяемого из влагалища во время беременности им особенности в связи с отсутствием циклических изменением в организме. Замедлением процесса пролиферации влагалищного эпителия и массивной продукцией гормонов. По количеству поверхностных, ладьевидных, промежуточных и парабазальных клеток, эозинофильному и пикнотическому индексам судят о готовности к родам. При нормальном течении 2-3 триместров картина мазка постоянна и изменяется только в последние 1-2 нед перед родами. Начиная с 39-й нед беременности выделяют 4 цитологические картины влагалищных мазков 1- поздний срок беременности (за 10-14 дней до родов); 2 – незадолго до родов (за 6-8 дней до родов); 3 срок родов (за 1-5 дней до родов); несомненный срок родов (роды наступают в тот же день или в ближайшие 3 дня).

№63 Помощь при кровотечении в 3 периоде родов при отсутсвии признаков отделения плаценты.

1. Катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризации локтевой вены с подключением внутривенных инфузий.

2. Определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера—Чукалова, Альфельда).

3. При отсутствии признаков полного отделения последа следует все же применить прием Креде—Лазаревича, первоначально бе наркоза, а при отсутствии эффекта — с применением наркоза. так как нельзя исключить ущемление последа в области нижнего сегмента или в одном из маточных углов. При использовании наркоза устраняется спазм циркулярной мускулатуры и создается возможность выделить отделившийся послед.

4. При отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. В послеоперационном периоде необходимо ввести утеротонические препараты и время от времени производить наружный массаж матки и выжимание из не сгустков по Креде—Лазаревичу.

№63 Помощь при кровотечении в 3 периоде родов при наличии признаков отделения плаценты.

1. Катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризации локтевой вены с подключением внутривенных инфузий.

2. Определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера—Чукалова, Альфельда). Потуживание.

3. Выделение отделившегося последа (Абуладзе, Креде лазаревича, Гентера)

№66 Набор инструментов для медицинского аборта.

Операция удаления плодного яйца кюретками состоит из З этапов:

1) зондирование матки; 2) расширение канала шейки матки и З) удаление плодного яйца кюреткой. В процессе операции используют влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара от №4 до № 12, петлевые кюретки № 6, 4, 2, абортцанг, пинцет, стерильный материал. Все инструменты раскладывают на операционном столике в порядке, соответствующем таковому при их применении.

После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором во влагалища вводят зеркала и обрабатывают влагалищную часть матки. После этого шейку захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева, который удерживает зеркало, способствуя расширению влагалища. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в антефлексио) и кпереди (при положении матки в ретрофлексио). Затем в полость матки вводят маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины ее полости. Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегара до № 11—12. Расширители вводят последовательно и несколько дальше внутреннего зева. Последовательное введение расширителей способствует растяжению мускулатуры шейки, однако попытка фиксированного введения расширителей может привести к разрывам и перфорации шейки тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами с тем, чтобы с большей осторожностью проходить внутренний зев и прекращать

движение его сразу же после преодоления сопротивления зева. Если возникает трудность во введении расширителя Гегара последующего номера, следует вернуться к предыдущему, захватить пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удержать в шейке некоторое время расширитель.

После расширения шейки разрушение и удаление плодного яйца производят с помощью кюреток (рис. 25.3) и абортцанга, если срок беременности не превышает 12 нед.

Абортцангом удаляют части плодного яйца из полости матки. Выскабливание стенок матки начинают тупой кюреткой №6 и затем по мере сокращения матки в уменьшения ее размеров используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней. правой, задней и левой стенкам производят отделение плодного яйца от его ложа. Одновременно отделяют в удаляют отпадающую оболочку. Проверив острой кюреткой область трубных углов, заканчивают операцию.

При отслойке плодного яйца возникает кровотечение, но кровопотеря обычно не превышает 50—75 мл. Если плодное яйцо удалено полностью, то появляется ощущение хруста, матка хорошо сокращается и кровотечение останавливается. Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца можно контролировать с помощью УЗИ. Инструментальное удаление плодного яйца в сроки 6—12 нед можно производить посредством вакуум-экскохлеа ции. Вакуум-экскохлеацию используют при сроке беременности не более 9—10 нед. Вакуум-экскохлеатор —это система, состоящая из металлической кюретки цилиндрической формы с овальным отверстием на конце, резинового шланга, соединенного с вакуум-отсосом и резервуаром. После расширения канала шейки матки с помощью расширителей Гегара в матку вводят канюлю, включают электро- насос и создают в матке отрицательное давление 0, 5—0, 6 атм. Осторожными круговыми движениями последовательно обходят все стенки матки. В результате плодное яйцо разрушается, отслаивается, аспирируется и через канюлю и шланг поступает в стеклянную банку. Метод вакуум-аспирации является более щадящим, чем удаление яйца кюретками петлевидной формы. После операции женщине на низ живота кладут пузырь со льдом и вводят сокращающие матку средства. Выписка больной после операции искусственного аборта определяется врачом. При выписке из стационара производят влагалищное исследование для определения состояния матки и ее придатков.

№67. Аборт в ходу, неполный и полный аборт

Аборт в ходу характеризуется тем, что плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается в ее нижние отделы, в том числе в шеечный канал.Клиника схваткообразные боли внизу живота и выра­женное кровотечение. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом.

При неполном аборте после изгнания плодного яйца в полости матки находятся его остатки. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее части.Когда плодное яйцо изгоняется из полости матки, наблюдаются схваткообразные боли внизу живота и кровотечение разной интенсивности. Канал шейки матки свободно пропускает палец. Матка мягковатой консистенции. Величина ее меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности.В связи с тем что неполный аборт нередко сопровождается обильным кровотечением, необходимо оказать беременной неотложную помощь. При поступлении в стационар производят анализ крови, определяют группу крови и резус-принадлежность, ВИЧ, выполняют реакцию Вассермана. Абортцангом удаляют остатки плодного яйца, производят вакуум-аспирацию или кюретаж. Одновременно стабилизируют состояние больной, начав вну­тривенное вливание кровезаменителей. Целесообразно внутривенное введе­ние окситоцина с изотоническим раствором хлорида натрия (30 ЕД окситоцина на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину).В связи с тем что окситоцин может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки необходимо прекратить его введение в больших дозах. После удаления остатков плодного яйца назначают антибак­териальную терапию, при необходимости проводят лечение постгеморрагической анемии. Пациенткам с резус-отрицательной кровью необходимо ввести иммуноглобулин антирезус.

Полный аборт чаще наблюдается в поздние сроки беременности, когда плодное яйцо выходит из полости матки. Матка полностью сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размер ее не соответствует сроку гестации, цервикальный канал может быть закрыт.При полном аборте, произошедшем в сроки гестации до 14—16 нед, показано инструментальное контрольное выскабливание матки, так как вели­ка вероятность того, что в ее полости остались части плодного яйца. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят, целесообразно назначить антибиотики, провести лечение ане­мии и ввести иммуноглобулин антирезус пациенткам с резус-отрицательной кровью.

69. Данные влагалищного исследования при различных видах высокого прямого стояния головки.

Высокое прямое стояние головки В некоторых случаях головка вступает в таз таким образом, что стреловид­ный шов совпадает с прямым размером входа таза. Такое отклонение от нормального механизма родов называется высоким прямым стоянием головки. При этом затылок может быть обращен к симфизу или крестцу. Если затылок обращен кпереди, образуется передний вид высокого прямого сто­яния головки, если же затылок повернут кзади, образуется задний вид высокого прямого стояния головки.Возникновению высокого прямого стояния головки в значительной мере способствуют узкий таз, поперечное сужение таза, понижение тонуса матки и брюшной стенки.

Высокое прямое стояние стреловидного шва может быть приспособитель­ным механизмом при поперечносуженном тазе, если у него увеличен прямой размер входа в малый таз. Во всех остальных случаях оно свидетельствует о нарушении механизма родов, требующего операции кесарева сечения.При переднем виде высокого прямого стояния головки прогноз значительно лучше, чем при заднем, так как головка максимально сгибается и проходит в таком виде через все плоскости таза. Дойдя до дна таза, головка упирается подзатылочной областью в симфиз и разгибается (прорезывается). Задний вид высокого прямого стояния головки. Если размер головки плода невелик, таз нормальный и родовая деятельность энергичная, головка в таком состоянии опускается в таз. В полости таза может произойти поворот головки на 180°, и она прорезывается в переднем виде. Если же поворот не совершится, головка прорезывается в заднем виде.При заднем виде высокого прямого стояния головки самостоятельные роды бывают редко. В большинстве случаев приходится прибегать к оперативному родоразрешению (кесарево сечение, наложение щипцов, краниотомия).

70. Данные влагалищного исследования при низком поперечном стоянии головки. Низким поперечным стоянием головки называется такое отклонение механизма родов от нормы, при котором внутренний поворот головки не совершается и ее стреловидный шов оказывается в поперечном размере выхода малого таза.Низкое поперечное стояние головки чаще всего возникает при сужен­ном тазе, особенно при простом плоском. Определенное значение при этом имеет расслабление мышц тазового дна.Низкое поперечное стояние головки, являясь аномалией механизма родов, нарушает процесс изгнания плода, так как головка, остановившись стреловидным швом в поперечном размере выхода таза, прорезаться не может. Прорезывание головки может произойти только после ее поворота, когда стреловидный шов перейдет из поперечного в прямой размер выхода таза. Однако такой поворот возможен только при сильной и продолжитель­ной родовой деятельности, а также при условии, что таз не имеет значи­тельного сужения. Если поворот не произойдет, возникают осложнения, являющиеся серьезной угрозой матери и плоду (сдавление и омертвение мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфекция, разрыв матки, гипоксия плода). Роды необходимо закончить наложением акушерских щипцов. Если плод погиб, производят краниотомию.

71. Определение шокового индекса - это отношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению(в № 0, 5; 500мл)

74 Факторы риска, способствующие проникновению околоплодных вод в сосудистое русло матери. Очень часто околоплодные воды проникают в кровоток при преждевре­менном вскрытии плодного пузыря, особенно в случае высокого его разры­ва. При своевременном излитии околоплодных вод амниотическая жидкость может поступать в сосуды матки через эндоцервикальные вены перешейка, а также через краевые синусы плаценты.

Амниотическая жидкость может проникать в сосудистую сеть матери трансплацентарно (через дефекты плаценты), трансцервикально (через по­врежденные сосуды шейки), через межворсинчатое пространство, что может быть в случае преждевременной отслойки нормально расположенной пла­центы и предлежании плаценты, а также через сосуды любого участка матки при ее разрывах или во время кесарева сечения.

Непременным условием попадания амниотической жидкости в кровоток матери является повышение внутриматочного давления до величин, превы­шающих давление в межворсинчатом пространстве. Указанная ситуация часто создается при бурной родовой деятельности, поэтому эмболия около­плодными водами чаще наблюдается при стремительных родах, протекаю­щих с бурными схватками и потугами, переношенной беременности, круп­ном плоде, тазовом предлежании, несвоевременном вскрытии плодного пузыря, ригидности шейки матки.

75. что нужно делать при вывороте матки Выворот матки — тяжелая патология, которая встречается крайне редко.

Выворот матки заключается в том, что дно матки начинает образовывать воронку, выпуклая кривизна которой обращена в полость матки, а вогнутая — в брюшную полость. Воронка постепенно углубляется, и вывороченная как бы наизнанку матка выпадает наружу (внутренняя поверхность матки обращена наружу). Если выворот произошел в последовом периоде, то вместе с маткой выпадает прикрепленный к ней неотделившийся послед (рис. 23.9).

Этиология и патогенез. Выворот матки, как правило, происходит при ее гипотонии. Самопроизвольные вывороты бывают редко. В основном вывороту способствует сочетание расслабленной матки и чрезмерного дав­ления на нее сверху при попытке выжать послед по Креде без предвари­тельного массажа, а также недозволенно резкого потягивания за пуповину при неотделившемся последе.

Клиническая картина этого грозного осложнения весьма харак­терна: в последовом или раннем послеродовом периоде появляются резкие сильные боли в животе, вслед за этим наступает шок (частый пульс, бледность кожных покровов, снижение АД). Причинами болей являются раздражение брюшины и натяжение связок вследствие изменения топографии органа.

Выворот может быть частичным, если вывернуто только тело или только верх­няя ее часть, и полным, когда матка цели­ком вывернута наружу.

Если матку не вправить, то наступает ее некроз. Распознавание является несложным благодаря характерному анамнезу и типичной клинической картине: из половой щели выдается наружу мягкая округ­лой формы опухоль ярко-красного цвета, через переднюю брюшную стенку вместо матки пальпируется воронкообразное углубление. Диагностика облегчается, когда с дном матки визуализируется прикрепленный послед,.Лечение. Заключается в немедленном проведении противошоковых мероприятий и вправлении под глу­боким наркозом вывернутой матки. Предварительно вводят спазмолитичес­кие препараты. После удавшегося вправления влагалище тампонируют сте­рильным бинтом, капельно вводят сокращающие матку средства.

При неудавшихся попытках вправления может встать вопрос об удалении матки предпочтительно влагалищным путем.

№76.Как определить состояние рубца после кесарева сечения.

Полноценный рубец – заживление стенки матки с полным или почти полным восстановлением мышечных элементов, неполноценный рубец – заживление с образованием на месте разреза соединительной ткани, иногда неодинаковой толщины. Для характеристики маточного рубца применяют УЗИ, гистероскопию, гистерогарфию. При неполноценном рубце в анамнезе: 1. послеоперационном периоде. Длительная лихорадка, нагноение кожной раны. 2) показания к кесареву сечению были узкий таз, затянувшиеся роды. 3) болевые ощущения в области послеоперационного рубца. При пальпации сдвинув в стороны кожный рубец, определяют углубления в матке матка сокращается неравномерно т, е. не сокращается в области рубца. УЗИ признаки истончение нижнего сегмента в области р2убца (мене 0, 3 см) многоплотных включений, «ниш». Беременные с неполноценным рубцом госпитализируются за 4-5 недель до родов. При полноценном рубце за 2-3 недели до родов. Самопроизвольные роды возможны при полноценном рубце и удовлетворительном состоянии матери и плода, зрелость шейки матки, согласие женщин к родам. Показания к кесареву сечения: 1. группа – стабильные показания. Явившиеся показанием к первому кесареву сечению (анатомический узкий таз, рубцовые деформации влагалища и шейки, изменение глазного дна и др). Ко 2- группе относятся показания ктр возникли при данной беременности и в родах независимо от перенесенного ранее кесарева сечения (предлежание плаценты, выпадение петель пуповины, тазовое предлежание, клинич узкий таз и др.) в 3-ю группу входят пок4азания связанные с наличием рубца на матке. Абсолютным показанием повторному кесареву сечению являются рубец на матке после корпоративного кесарева сечения, рубцы после 2-й и более операции, несостоятельный рубец по клиническим и ЭХО Графическим признакам, (плацент-ия) в области ру бца на матке. Во время повторного кесарева сечения часто встает вопрос о стерилизации.

77. Комплекс исследований женщин с рубцом на матке для решения вопроса и родоразрешения. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ НАЛИЧИИ РУБЦА НА МАТКЕ ПОСЛЕ РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ И ДРУГИХ ОПЕРАЦИЙ НА МАТКЕ Беременные с наличием рубца на матке, в первую очередь после кесарева сечения, составляют особую группу риска в отношении разрыва матки.Заживление стенки матки после операции на ней может происходить с полным или почти полным восстановлением мышечных элементов. Обычно в таких случаях говорят о полноценном рубце. Но нередко заживление про­исходит с образованием на месте разреза соединительной ткани, иногда неодинаковой толщины. Такой рубец принято считать неполноценным. Чаще неполноценный рубец формируется после корпорального кесарева сечения и вылущивания миоматозных узлов со вскрытием полости матки. Реже неполноценный рубец наблюдается после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте или удаления поверхностно расположенных субсерозных узлов миомы. Целесообразно выявлять неполноценный рубец вне беременности. Для характеристики маточного рубца применяют УЗИ, гистероскопию и гисте-рографию. Во время гистерографии при неполноценности рубца на снимках определяются ниши, изменение контуров матки, спайки и т.д. При наступившей беременности для оценки состояния рубца на матке и выбора метода ведения родов необходимо выявить следующие анамнес­тические данные: 1) течение послеоперационного периода: при указаниях на длительную лихорадку и нагноение кожной раны следует предположить возможную неполноценность рубца на матке; 2) показания к предшествую­щему кесареву сечению; если выясняется, что показаниями к операции был узкий таз или затянувшиеся роды, то в этом случае также можно думать о несостоятельности рубца; 3) болевые ощущения в области послеоперацион­ного рубца, которые могут свидетельствовать о неполноценном рубце.

Помимо анамнестических сведений, для определения полноценности мускулатуры матки в области бывшего разреза следует учесть объективные данные, полученные при пальпации. Для этого, сдвинув в сторону кожный рубец, пальпируют место разреза матки при предыдущей операции. В ответ на пальпацию матка обычно сокращается. Если рубец полноценный, то он не определяется и матка равномерно сокращается. При неполноценном рубце соединительная ткань не сокращается и пальпирующие пальцы ощу­щают углубление (выемку) в матке. Клиническими симптомами несостоя­тельности рубца на матке являются также локальная болезненность в об­ласти нижнего сегмента матки в процессе гестации и угроза прерывания беременности в поздние сроки.

Более объективно о состоянии рубца после кесарева сечения можно судить при УЗИ. К эхографическим признакам несостоятельности рубца на матке при беременности относятся истончение нижнего сегмента в области рубца (менее 0, 3 см), значительное количество акустически плотных вклю­чений, косвенно указывающих на наличие рубцовой ткани, изменение кон­туров нижнего сегмента в виде ниш.

Беременные с признаками неполноценности рубца должны госпитали­зироваться за 4—5 нед до родов. Но и при полноценном рубце все беремен­ные, перенесшие ранее кесарево сечение, должны быть направлены в родо­вспомогательные учреждения за 2—3 нед до родов. Необходимость заблаговре­менной госпитализации диктуется тем, что разрыв (" расползание") старого рубца может произойти еще до родов. Для предупреждения разрыва требуется особенно внимательное наблюдение, что возможно только в стационаре.

При наличии полноценного рубца допустимы самопроизвольные роды. Критериями отбора беременных с рубцом на матке после кесарева сечения для самопроизвольных родов являются удовлетворительное состояние мате­ри и плода; отсутствие клинических и эхографических признаков несосто­ятельности рубца на матке; готовность организма беременной к родам (" зрелая" шейка матки); согласие беременной на самопроизвольные роды. Такие беременные внимательно наблюдаются в последние дни беременнос­ти и особенно во время родов. Роды проводят в таком акушерском стаци­онаре, где может быть оказана экстренная квалифицированная хирургичес­кая помощь, имеются анестезиологическая и неонатологическая службы, а операционная может быть развернута в течение 10—15 мин.

Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке можно разделить на три группы. Первую составляют так называемые стабильные показания, которые явились основанием для производства первого кесарева сечения (например, анатомически узкий таз, рубцовые деформации влага­лища и шейки, изменения глазного дна и др.). Ко второй группе относятся показания, которые возникли при данной беременности и в родах независимо от перенесенного ранее кесарева сечения (например, предлежание плаценты, выпадение петель пуповины, тазовое предлежание, клинически узкий таз и др.). В третью группу входят показания, связанные с наличием рубца на матке. Абсолютным показанием к повторному кесареву сечению являются рубец на матке после корпорального кесарева сечения, рубцы после 2 и более операций, несостоятельный рубец по клиническим и эхо-графическим признакам, плацентация в области рубца на матке.Во время повторного кесарева сечения нередко встает вопрос о стери­лизации, так как опасность разрыва матки по рубцу при следующей бере­менности и родах возрастает. Стерилизация проводится только с согласия женщины.