Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Обоснование клинического диагноза. На основании жалоб на отсутствие движений в правой верхней конечности, слабость в правой нижней конечности
|
|
На основании жалоб на отсутствие движений в правой верхней конечности, слабость в правой нижней конечности, головные боли, головокружение, помутнение сознания, общую слабость.
На основании an. morbi: Страдаетортостатической гипертензией на протяжении 6 лет. Рекомендации лечащего врача не выполняет, гипотензивные препараты не принимает. Вышеуказанные жалобы появились утром 24.05.2015г., у больного внезапно появилось головокружение, помутнение сознания, упал возле кровати. Больной доставлен каретой скорой помощи в приемный покой в сопровождении родственника, госпитализирован в отделение ОРиТ.
На основании St. praesens: Общее состояние тяжелое, в сознании. Положение пассивное. Выражение лица обычное. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Цианоза нет. Влажность обычная. Сыпи, рубцы, варикозное расширение вен не отмечается. Видимые слизистые обычной окраски, миндалины не увеличены, налетов нет. Отеков нет.
Лимфатические узлыне увеличены. Отсутствие движений в верхней конечности справа как «плеть». В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 74 удара в минуту. АД – 160/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, симметричный с обеих сторон. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный.
На основании лабораторно-инструментальных данных:
ОАК от 24.05.2015г.: Умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево.
ОАМ от 24.05.2015г.: Гиперстенурия, лейкоцитурия.
Биохимический анализ крови от 24.05.2015г.: Гипергликемия.
Коагулограмма от 24.05.2015г.: Повышенная свертывающая способность.
ЭКГ от 24.05.2015г.: Ритм синусовый. ЧСС – 75 ударов в минуту. Отклонение ЭОС влево. Частичная атриовентрикулярная блокада.
На основании вышеуказанных данных выставляется клинический диагноз:
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Правосторонний гемопарез. Артериальная гипертензия III ст. ФР IV.
ОАК от 12.06.2015г.
| Гемоглобин | 149 г/л |
| Эритроциты | 4, 7x1012 |
| Цветовой показатель | 1, 0 |
| Ретикулоциты | 1% |
| Тромбоциты | 248x109 |
| СОЭ | 12 мм/ч |
| Лейкоциты | 14, 5x109 |
| Палочкоядерные гранулоциты | 7% |
| Сегментоядерные гранулоциты | 58% |
| Эозинофилы | 1% |
| Базофилы | 0% |
| Лимфоциты | 36% |
| Моноциты | 4% |
Заключение: Умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево.
ОАМ от 12.06.2015г.
| Количество | 40, 0 мл |
| Цвет мочи | соломенно-желтого цвета |
| Прозрачность мочи | мутная |
| Реакция мочи | 6, 0 |
| Удельный вес (относительная плотность) мочи | 1, 025 |
| Белок в моче | 0, 3 г/л |
| Глюкоза в моче | отсутствует |
| Кетоновые тела в моче | отсутствует |
| Билирубин в моче | отсутствует |
| Уробилиноген в моче | норма |
| Гемоглобин в моче | отсутствует |
| Нитриты | положительно |
| Эритроциты в моче (микроскопия) | отсутствуют |
| Лейкоциты в моче (микроскопия) | 7-9 в поле зрения |
| Эпителиальные клетки в моче (микроскопия) | отсутствуют |
| Цилиндры в моче (микроскопия) | отсутствуют |
| Соли в моче (микроскопия) | отсутствуют |
| Бактерии в моче | отсутствуют |
| Грибы в моче | отсутствуют |
| Паразиты в моче | отсутствуют |
Заключение: Гиперстенурия, лейкоцитурия.
Биохимический анализ крови от 12.06.2015г.:
Глюкоза – 6, 1 ммоль/л
Билирубин – 6, 0 ммоль/л
Креатинин – 72 ммоль/л
АСТ – 35 Ед/л
АЛТ – 36 Ед/л
Общий белок – 74 г/л
Мочевина – 5, 05 ммоль/л
Заключение: без патологии
Коагулограмма от 12.06.2015г.: Протромбиновый индекс – 14” – 86%
Фибриноген А – 4, 6 г/л
Тромбо-тест – 6 ст.
Заключение: Повышенная свертывающая способность.
ЭКГ от 26.05.2015г.: Ритм синусовый. ЧСС – 75 ударов в минуту. Отклонение ЭОС влево. Частичная атриовентрикулярная блокада.
Консультация окулиста от 12.06.2015г.: Глазное дно без патологии.
| 13.06.2015г. 08: 45 | Жалобы на слабость и ограничение движений в правых конечностях. Объективно: Состояние стабильное, без ухудшения. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, теплые, влажные. Сыпи, шелушения, рубцов, кровоизлияний не отмечаются. Лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Отсутствие движений в правой верхней конечности. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 82 удара в минуту. АД – 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, симметричный с обеих сторон. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный. Лечение выполняется по листу назначений. Совместный осмотр с врачом-терапевтом Жумабаевым Е.С. |
| 14.06.2015г. 09: 00 | Жалобы на ограничение движений в правых конечностях. Объективно: Состояние удовлетворительное, без ухудшения. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, теплые, влажные. Сыпи, шелушения, рубцов, кровоизлияний не отмечаются. Лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Отсутствие движений в правой верхней конечности. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 80 ударов в минуту. АД – 130/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, симметричный с обеих сторон. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный. Лечение выполняется по листу назначений. Совместный осмотр с врачом-терапевтом Жумабаевым Е.С. |
ОАК от 14.06.2015г.
| Гемоглобин | 150 г/л |
| Эритроциты | 4, 55x1012 |
| Цветовой показатель | 1, 0 |
| Ретикулоциты | 1% |
| Тромбоциты | 245x109 |
| СОЭ | 10 мм/ч |
| Лейкоциты | 8, 5x109 |
| Палочкоядерные гранулоциты | 6% |
| Сегментоядерные гранулоциты | 60% |
| Эозинофилы | 1% |
| Базофилы | 0% |
| Лимфоциты | 32% |
| Моноциты | 4% |
Заключение: без патологии
ОАМ от 14.06.2015г.
| Количество | 40, 0 мл |
| Цвет мочи | соломенно-желтого цвета |
| Прозрачность мочи | прозрачная |
| Реакция мочи | 6, 0 |
| Удельный вес (относительная плотность) мочи | 1, 015 |
| Белок в моче | отсутствует |
| Глюкоза в моче | отсутствует |
| Кетоновые тела в моче | отсутствует |
| Билирубин в моче | отсутствует |
| Уробилиноген в моче | норма |
| Гемоглобин в моче | отсутствует |
| Нитриты | отсутствуют |
| Эритроциты в моче (микроскопия) | отсутствуют |
| Лейкоциты в моче (микроскопия) | 2-3 в поле зрения |
| Эпителиальные клетки в моче (микроскопия) | отсутствуют |
| Цилиндры в моче (микроскопия) | отсутствуют |
| Соли в моче (микроскопия) | отсутствуют |
| Бактерии в моче | отсутствуют |
| Грибы в моче | отсутствуют |
| Паразиты в моче | отсутствуют |
Заключение: без патологии
Биохимический анализ крови от 14.06.2015г.:
Глюкоза – 5, 8 ммоль/л
Билирубин – 6, 0 ммоль/л
Креатинин – 73 ммоль/л
АСТ – 34 Ед/л
АЛТ – 35 Ед/л
Общий белок – 72 г/л
Мочевина – 4, 65 ммоль/л
Заключение: без патологии
Коагулограмма от 14.06.2015г.: Протромбиновый индекс – 13” – 87%
Фибриноген А – 4, 6 г/л
Тромбо-тест – 5 ст.
Заключение: без патологии
| 15.06.2015г. 09.05 | Жалобы на ограничение движений в правых конечностях. Объективно: Состояние удовлетворительное, без ухудшения. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, теплые, влажные. Сыпи, шелушения, рубцов, кровоизлияний не отмечаются. Лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Отсутствие движений в правой верхней конечности. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 79 ударов в минуту. АД – 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, симметричный с обеих сторон. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный. Лечение выполняется по листу назначений. Совместный осмотр с врачом-терапевтом Жумабаев Е.С. |
ОАК от 15.06.2015г.
| Гемоглобин | 152 г/л |
| Эритроциты | 4, 9x1012 |
| Цветовой показатель | 1, 0 |
| Ретикулоциты | 1% |
| Тромбоциты | 250x109 |
| СОЭ | 8 мм/ч |
| Лейкоциты | 8, 8x109 |
| Палочкоядерные гранулоциты | 5% |
| Сегментоядерные гранулоциты | 62% |
| Эозинофилы | 1% |
| Базофилы | 0% |
| Лимфоциты | 32% |
| Моноциты | 5% |
Заключение: без патологии.
ОАМ от 15.06.2015г.
| Количество | 50, 0 мл |
| Цвет мочи | соломенно-желтого цвета |
| Прозрачность мочи | прозрачная |
| Реакция мочи | 5, 5 |
| Удельный вес (относительная плотность) мочи | 1, 015 |
| Белок в моче | отсутствует |
| Глюкоза в моче | отсутствует |
| Кетоновые тела в моче | отсутствует |
| Билирубин в моче | отсутствует |
| Уробилиноген в моче | норма |
| Гемоглобин в моче | отсутствует |
| Нитриты | отсутствуют |
| Эритроциты в моче (микроскопия) | отсутствуют |
| Лейкоциты в моче (микроскопия) | 1-2 в поле зрения |
| Эпителиальные клетки в моче (микроскопия) | отсутствуют |
| Цилиндры в моче (микроскопия) | отсутствуют |
| Соли в моче (микроскопия) | отсутствуют |
| Бактерии в моче | отсутствуют |
| Грибы в моче | отсутствуют |
| Паразиты в моче | отсутствуют |
Заключение: без патологии.
Биохимический анализ крови от 15.06.2015г.:
Глюкоза – 5, 7 ммоль/л
Билирубин – 7, 1 ммоль/л
Креатинин – 74 ммоль/л
АСТ – 33 Ед/л
АЛТ – 35 Ед/л
Общий белок – 73 г/л
Мочевина – 5, 5 ммоль/л
Заключение: без патологии
Коагулограмма от 15.06.2015г.: Протромбиновый индекс – 13” – 90%
Фибриноген А – 4, 5 г/л
Тромбо-тест – 5 ст.
Заключение: без патологии
ЭКГ от 12.06.2015г.: Ритм синусовый. ЧСС – 75 ударов в минуту. Отклонение ЭОС влево.
|
|