Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, выписке.

Жалобы: на кашель, одышку, беспокойство.

Анамнез заболевания: со слов матери ребенок болел в течении 2-х дней. Лечились амбулаторно (лазолван, бромгексин, кетотифен, ампициллин в/м), состояние не улучшалось, появилась одышка. Участковым врачом ребенок был направлен на стационарное лечение в детское отделение ГКП на ПХВ «Капшагайской городской больницы».

Anamnesis vitae: Ребенок от 1 беременности, 1 родов. Течение беременности без патологии. Родился доношенным в сроке 34 нед., весом 2900 гр., ростом 52 см. Грудное вскармливание до сих пор. Вакцинация произведена в срок. Осмотр педиатра регулярен. Общее развитие соответствует возрасту, полу, развитие по мужскому типу.

Перенесенные заболевания: туберкулез, вирусный гепатит со слов матери отрицает.

Операции не производились.

Гемотрансфузий не было.

Аллергоанамнез не отягощен.

Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, питание достаточное. Наследственность не отягощена.

Эпидемический анамнез: со слов матери контакта с инфекционными больными не имел.

Объективно: состояние ребенка средней степени тяжести за счет обструктивного синдрома. Сознание ясное. Температура 37, 5 ◦ С. Рост 72 см. Вес 9 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, кашель малопродуктивный. Лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Мышечный тонус сохранен. ЧДД – 60 в мин. В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие, справа – влажные мелкопузырчатые хрипы, слева локально – крепитирующие хрипы на уровне 8-9 межреберья. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс – 120 ударов в мин. Живот мягкий. Печень: по правой передней подмышечной линии нижний край расположен на уровне правой реберной дуги, по среднеключичной линии – на 1 см ниже правой реберной дуги, по срединной линии – на 2 см ниже реберной дуги. Селезенка не прощупывается. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, жизни, объективного осмотра, лабораторно-инструментальных данных выставлен заключительный диагноз: Левосторонняя очаговая пневмония, острое течение, средне-тяжелая форма. ДН 1 ст.

Произведено лечение: диетотерапия, антибактериальная терапия (Цефуроксим - 450.000 х 2 р/день), отхаркивающая терапия (муколитики – Бромгексин – 1/4т х 3 р/день), пробиотики (Линекс – 1 кап х 2 р/день), витаминотерапия

Консультации специалистов: не требовались

Лабораторно-инструментальное исследование:

- RОГР от 16.05.2015г.: Корни расширены. Синусы свободные. Мелкоочаговые тени больше слева. Сor не расширено.

- ОАК от 16.05.2015г.: Без патологии

- ОАМ от 16.05.2015г.: Без особенностей

- ОАК от 20.05.2015г.: Патологии не обнаружено

- ОАМ от 20.05.2015г: Патологии не обнаружено

- RОГР от 09.06.2015г.: Корни не расширены. Синусы свободные. Инфильтративных теней не обнаружено. Сor не расширено.

Состояние при выписке: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, гиперемии нет. Температура – 36.7◦ С. ЧДД – 32 в мин. В легких - жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс – 119 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень: по правой передней подмышечной линии нижний край расположен на уровне правой реберной дуги, по среднеключичной линии – на 1 см ниже правой реберной дуги, по срединной линии – на 2 см ниже реберной дуги. Селезенка не прощупывается. Стул и диурез в норме.