Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, выписке.

Жалобы: на боли умеренной силы в правой подвздошной области, усугубляющиеся в покое, тошноту

Анамнез заболевания: Со слов больной заболела 26.05.2015г. около 18.00, когда появились боли по всему животу, затем боли переместились в правую подвздошную область. Больная доставлена скорой помощью в приемный покой, осмотрена дежурным хирургом, госпитализирована в хирургическое отделение

Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Не замужем.

Перенесенные заболевания: туберкулез, вирусный гепатит отрицает.

Операции не производились. Гемотрансфузий не было.

Аллергоанамнез не отягощен.

Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, питание достаточное.

Наследственность не отягощена.

Вредные привычки: нет.

Объективно: Общее состояние средней тяжести, в сознании, адекватна. Положение вынужденное. Выражение лица спокойное. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Цианоза нет. Влажность обычная. Сыпи, рубцы, варикозное расширение вен не отмечается. Видимые слизистые обычной окраски, миндалины не увеличены, налетов нет. Отеков нет.

Лимфатические узлыне увеличены.

Система органов дыхания: Дыхание свободное через нос. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений – 16 в мин. Грудная клетка обычной формы, симметричная. Грудная кленка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаково симметрично. Перкуторно - ясный легочной звук. Аускультативно: везикуляорное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: Сосуды шеи без особенностей. Тоны сердца ясные, ритмичные. Акцента одного из тонов, патологического раздвоения, расщепления тонов сердца не обнаружено. Частота сердечных сокращений 86 ударов в минуту. Шумов нет. АД = 110/70 мм.рт.ст.

Органы пищеварения: Печень и селезенка не пальпируются. Перкуторно: размеры печени по Курлову: 9: 8: 7см. Размеры селезенки: длинник по 10 ребру – 6 см, поперечник- 4 см.

Желчный пузырь не прощупывается. Поджелудочная железа не прощупывается.

Стул регулярный, без посторонних примесей.

Система мочевыделения: Область почек визуально без деформаций. Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Неврологический статус: В сознании. К контакту доступна. На вопросы отвечает. Лицо симметричное. Слух – сохранён. Зрение нормальное. Обоняние нормальное. Зрачки D=S. Глазные щели D=S. Язык по срединной линии. Тремор отсутствует. При осмотре щитовидная железа не визуализируется, при пальпации железа не увеличена.

Произведено оперативное лечение: Аппендэктомия

Консультации специалистов:

Консультация анестезиолога от 26.05.2015г.: Заключение: планируется эндотрахеальный наркоз. Предполагаемый вид оперативного вмешательства – Аппендэктомия.

Лабораторно-инструментальное исследование:

ОАК от 29.05.2015г. Лейкоцитоз со сдвигом влево

ОАМ от 29.05.2015г. Лейкоцитурия, кетонурия

Микрореакция от 29.05.2015г.: отрицательно

Определение группы крови и резус-фактора от 29.05.2015г: - группа крови – A (II); - Rh – (+)

ОАК от 01.06.2015г.: Без патологии

ОАМ от 01.06.2015г.: Лецкоцитурия

ОАК от 03.06.2015г.: Без патологии.

ОАМ от 03.06.2015г.: Без патологии.

Состояние при выписке: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Цианоза нет. Влажность обычная. Сыпи, рубцы, варикозное расширение вен не отмечается. Видимые слизистые обычной окраски, миндалины не увеличены, налетов нет. Отеков нет.

Лимфатические узлыне увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 76 ударов в минуту. АД – 120/80 мм.рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный.

Status localis: Язык влажный. Живот мягкий. Аускультативно прослушиваются отдельные перистальтические волны. Повязка сухая. Нагноения в ране нет. Отека в области послеоперационной раны нет.

Течение послеоперационного периода гладкое. Рана зажила первичным натяжением.

Исход лечения – выздоровление.