Задача № 60

Мужчина 37 лет, обратился в поликлинику с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье и эпигастрии интенсивного характера после приема жирной, жареной пищи. Боли иррадиируют в спину, иногда в левое подреберье. На высоте болей рвота, съеденной пищей и желчью, приносящая облегчение. Тошноту в утренние часы, иногда позывы на рвоту. Аппетит снижен, вес стабильный. Стул 1 раз в 3-4 дня, фрагментированный, сухой.

Aнамнез заболевания: Всего было 2 подобных приступа в течение последних 6 месяцев во время командировок, где по совету знакомых принимал но-шпу, мезим-форте, полисорб, после чего отмечал улучшение самочувствия. Во время последнего приступа в течение 2 дней поднималась температура тела до 38^оС, отмечалось изменение цвета мочи (до темного цвета). Это напугало больного и послужило поводом для обращения за медицинской помощью.

До возникновения приступов жалоб на боли в животе никогда не было, в диете преобладает жирная мясная пища, практически ежедневное употребление высококачественных спиртных напитков. Склонность к запорам последние 7-8 лет, связывает их с нерегулярным питанием «всухомятку», частыми командировками.

Aнамнез жизни: Образование высшее техническое. Частный предприниматель. В армии не служил (военная кафедра в институте). Считал себя здоровым человеком, кроме простудных заболеваний ничем не болел. С 28 лет повышенная масса тела. Гемотрансфузий, аллергических реакций не было. Курит до 2 пачек сигарет в сутки, алкоголь употребляет чаще 3 раз в неделю от 50 до 250 г, крепких спиртных напитков.

При осмотре: Общее состояние относительно удовлетворительное, температура тела в норме. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности, тургор кожи сохранен. Рост 176 см, вес 105 кг. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторный звук легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Прекардиальная область без особенностей. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны ясные, ритм правильный ЧСС 88 ударов в 1 мин. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Глотание не нарушено. Живот умеренно вздут, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень 12 х 10 х 8 см по Курлову, край на 2 см выступает из-под реберной дуги, плотный, заострен. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное безболезненное. Селезенка не пальпируется.

Обследование. Общий анализ крови: Нb 150 г/л, Лейкоциты 9, 6·10⁹ /л, эозинофилы-3%, п/я-1%, с/я-70%, моноциты-2%, лимфоциты-24%, СОЭ 35 мм/ч. Глюкоза крови 4, 3 ммоль/л. Общий билирубин 24, 2 мкмоль/л, прямая фракция 7, 0 мкмоль/л. АСТ 54 ед, АЛТ 60 ед, амилаза крови 7, 4 ед. Желчные пигменты в моче отрицательные.

ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена, нижний пищеводный сфинктер смыкается полностью. Желудок: просвет сохранен, слизистая умеренно гиперемирована в антральном отделе на фоне атрофии. Перистальтика сохранена. Привратник проходим свободно, слизистая 12 п.к. ярко гиперемирована с поверхностным напластованием белого фибрина 1 мм в диаметре.

УЗИ брюшной полости (желчного пузыря) - см. рисунок:

Вопросы к задаче № 60

1. Выделите основной клинический синдром.
2. Дифференциальный диагноз по основному синдрому (не менее 3 заболеваний) с указанием сходства и различия клинической картины.
3. Сформулировать предварительный диагноз с обоснованием.

4. Укажите дополнительные исследования, которые могут помочь уточнить диагноз с возможными изменениями, характерными для данного заболевания.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Лечение (тактика, режим, диета).

Медикаментозная терапия с указанием доз, побочных действий, противопоказаний.

7. Укажите возможные осложнения.

8. Показания к хирургическому лечению.

9. Прогноз и трудовая экспертиза.

10. Профилактика: первичная, вторичная, третичная.