Задача № 53

Пациент М., 63 лет, обратился на прием к врачу с жалобами на жгучие, схваткообразные боли в желудке через 30 мин. после приема пищи, боли сопровождались тошнотой, после рвоты наступало облегчение. После еды появлялась тяжесть в желудке, отрыжка воздухом.

Из анамнеза известно, что пациент наблюдался у производственного терапевта с язвенной болезнь, с локализацией язвы в луковице 12 п.к. За последние 6 лет обострений не было, пациент не проходил ФГДС. Курит сигареты по 1 пачке в день. Ухудшение связывает с нарушением диеты (употреблял много острой и жирной пищи) и приемом аспирина по поводу ОРВИ. Самостоятельно принимал алмагель, боли ненадолго проходили.

Анамнез жизни: образование среднее специальное, работал бригадиром на заводе. На пенсии 2 года. На Д-наблюдении у участкового терапевта с Гипертонической болезнью. Женат. курит полпачки с день. Алкоголь употребляет не более 100мл водки в неделю.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 66 в 1 мин. АД 120 и 70 мм рт.ст. Язык суховат, с белым налетом. Живот при пальпации напряжен и умеренно болезненный в эпигастрии. Печень 10х9х9см по Курлову. Пальцевое исследование прямой кишки исследование: сфинктер в тонусе, слизистая без образований, каловые массы обычного цвета. Стул оформлен, ежедневно. Мочеиспускание не нарушено.

Обследование. Общий анализ крови - Нв-136 г/л, ЭР- 4, 6·10¹²/л ЛЦ-6, 3·10⁹/л, СОЭ-13мм/ч; Общий анализ мочи – удельный вес 1020, реакция кислая, прозрачная, лейкоциты – 1-2 в п/зрения. Кал на скрытую кровь – анализ отрицательный.

Рентгенография желудка и 12 п.к. (см. рисунок):

УЗИ органов брюшной полости: печень обычных размеров, контуры ровные, структура печени эхогенности. Портальная вена 8 мм, холедох 6 мм. Желчный пузырь не увеличен, расположен в типичном месте, стенки не утолщены, конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, равномерной эхогенности, обычной эхоструктуры, вирсунг не расширен. Почки расположены обычно, обычных размеров, ЧЛС не увеличены, конкрементов нет. Селезенка 8 · 5 см, обычной структуры.

Вопросы к задаче № 53.

1. Выберите основной клинический синдром.

2. Дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого)

3. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте.

4. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза и какие возможны изменения, характерные для данного заболевания?

5. Сформулировать окончательный диагноз с использованием современных классификаций

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных эффектов, показаний и противопоказаний

7. Осложнения

8. Показания к хирургическому лечению и другим методам лечения высоких технологий

9. Прогноз и трудовая экспертиза

10. Профилактика первичная, вторичная, третичная.