И. А. Волчегорский

Эталон ответа к задаче № 51:

1. Ответ - Боль за грудиной.

2. Дифференциальный диагноз –

а) Острый коронарный синдром: ЭКГ - критерии, есть эффект от приема нитроглицерина, боль чаще связана с физической нагрузкой и купируется в покое, нет эффекта от приема антацидных препаратов, нет изменений при проведении рН-метрии

б) Рак пищевода: на первом месте симптом - дисфагии, на втором – болевой синдром за грудиной. Нет данных за сужение пищевода по рентгенограмме.

в) Ахалазия кардии: основной симптом – дисфагия, причем дисфагия появляется чаще при жидкой и полужидкой пище, затем появляется боль, боль нарастает постепенно, больные сами, до обращения к врачу интуитивно учатся разным приемам для облегчения боли, например: выпить залпом стакан теплой воды или заглотить воздух и слюну. Нет данных по рентгенограмме за ахалазию кардии.

г) Язвенная болезнь с локализацией язвы в кардиальном отделе: боль при язвенной болезни имеет четкую ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), периодичность (чередование боли с периодами ее отсутствия) и сезонность обострения. Для язв в верхних отделах желудка характерны ранние боли через 0, 5-1 час после еды.

3. Ответ - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзофагит степень D.

4. Дополнительные обследования: УЗИ органов брюшной полости, группа крови и резус фактор, кал на скрытую кровь, рН-метрия.

5. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзофагит степень.

6. Лечение. Изменить образ жизни: дробное питание маленькими порциями; не ложиться и не работать в наклон 2 часа после приема пищи; последний прием пищи не позднее 4 ч до сна; спать с приподнятым головным концом; не употреблять острое, жирное, жареное, холодное, горячее, томаты, газированные напитки, слабоалкогольные спиртные напитки; отказ от курения.

Блокаторы протонной помпы: омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол в дозировке 40 - 120мг\сут. – длительно от 4-х до 32 недель, затем перевод на поддерживающую дозировку 20мг\сут.-длительно; антацидные препараты: гевискон, маалокс, гастал и т.д. через 2 часа после еды и при каждом приступе изжоги- до купирования изжоги; прокинетики: домперидон 40мг\сут., ганатон 150мг/сут или метоклопрамид 40мг\сут. курсом от 14 до 30 дней. При эрозивном или язвенном поражении назначаются цитопротекторы: вентер или сукральфат гель 4г\сут. до 8 недель.

Все препараты, кроме антацидных противопоказаны беременным, а метоклопрамид не показан пожилым людям и людям с профессией требующей повышенного внимания.

7. Осложнения: кровотечение, перфорация пищевода, стеноз пищевода и пищевод Баррета.

8. Показанием к оперативному лечению является отсутствие эффекта от лекарственной терапии у молодых людей, пищевод Баррета с тяжелой дисплазией эпителия, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3 и 4 ст.

9. При 5 летней длительности ГЭРБ у 10% пациентов развивается пищевод Баррета, который является предраковым заболеванием. При отсутствии положительной клинической динамики у молодых трудоспособных пациентов на фоне лекарственной терапии, показано оперативное лечение- пластика нижнего пищеводного сфинктера, но в 80% случаев после оперативного лечения клиника ГЭРБ «возвращается».

10. Вторичная профилактика: соблюдать антирефлюксный режим: не ложиться и не заниматься тяжелым физическим трудом в течение 2-4-х часов после приема пищи, соблюдать диету с исключением острых приправ, горячего, жирного, жареного, газированных напитков, томатов, соблюдать режим питания - частое дробное питание, не носить тугих поясов, последний прием пищи не позднее, чем за 4 часа до сна.