Дифференциальный диагноз

ОТВЕТ

Облитерирующий тромбангиит (атеросклероз?) сосудов нижних конечностей. Хроническая ишемия нижних конечностей IV стадия по Покровскому. Трофическая язва пальца. ГБ 2 стадии, 2 степени (7). Нарушение толерантности к глюкозе (?)

Классификация по FONTAIN \1954 г.\:

- I стадия - полная компенсация.

Проявляется только при значительной физической нагрузке возникновением парастезий, утомляемостью, зябкостью стоп, ощущениями похолодания, иногда повышенной потливостью.

- II стадия - недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке.

К клиническим проявлениям I степени ишемии добавляется перемежающаяся хромота – возникновение болей в икроножных мышцах, вынуждающие больного ограничить темп ходьбы \более характерно для эндартериита\ или остановиться для отдыха \более характерно для атеросклероза\.

- III стадия – недостаточность кровообращения в покое.

Проявляется постоянными и /или/ ночными болями. Больной вынужден спускать ногу с постели вниз.

- IV стадия – язвенно-некротические изменения конечности.

У пациентов в этой стадии имеются признаки гангрены, выраженные ишемические боли, требующие введения наркотических препаратов.

Классификация по А.В.ПОКРОВСКОМУ 1976 г.:

- I стадия – боль в нижних конечностях проявляется при большой физической нагрузке, ходьба на расстояние более 1 км

- II А стадия – боли в конечности возникают при прохождении /обычным шагом/ более чем 200 м

- II Б стадия боли в конечности возникают при прохождении /обычным шагом/ менее чем 200 м

- III стадия – боли в конечности возникают в покое или прохождении менее 25 м

- IV стадия – боли носят постоянный характер, имеются язвенно- некротические изменения тканей

Диагностика.

- Жалобы на перемежающуюся хромоту позволяют установить стадию ишемии и ориентировочный уровень поражения.

- Наличие импотенции позволяет заподозрить поражение терминальной аорты и подвздошных артерий.

- Оценка степени нарушений кровоснабжения по внешним признакам при осмотре конечности – гипотрофия, бледность, цианоз, изменение волосяного покрова, снижение кожной температуры, медленный рост ногтей.

- Пальпация – производится во всех известных доступных точках определения пульса, позволяет достаточно точно определить сегмент поражения конечности. Следует отметить, что артерии на стопе могут располагаться аномально, по литературным данным на тыле стопы пульсация может отсутствовать у здоровых людей в 7 – 12%, а на заднебольшеберцовой артерии в 2 – 5%. Таким образом, оценка результатов наличия или отсутствия пульсации должна быть соотнесена с признаками ишемии.

- Аускультация – позволяет обнаружить систолический шум дистальнее уровня стеноза

-Функциональные пробы – Льенель-Лавастина, “белого пятна”, Гольдфляма, Ратшова в настоящее время уступили более точным инструментальным исследованиям, так как кровообращение в конечности подчиняется законам гидродинамики и его можно оценить с помощью цифр и изображений.

Функциональные методы исследования:

- ультразвуковая допплерография \УЗДГ\ – позволяет определить наличие пульсации, сегментарное АД, объемный минутный кровоток, скорость кровотока, оценивает состояние сосудистой стенки, зоны коллатерального и магистрального кровообращения на сегментах конечности;

- дуплексное ультразвуковое сканирование с допплерографией – существенно дополняет УЗДГ графическим изображением зон окклюзии или стеноза с оценкой характеристик изменения проходимости сосудистого русла, измерением протяженности окклюзирующего субстрата с оценкой его плотности, оценкой диаметров и состояния сосудистой стенки;

- УЗИ сосудов позволяет определить зоны окклюзии и стеноза магистральных артерий;

- ЯМРТ с контрастированием – наиболее информативный из имеющихся неинвазивных методов исследования. Позволяет оценить характер изменения сосудистой стенки, степень сужения, протяженность окклюзии, минутный кровоток, объемное кровенаполнение конечности, дает трехмерное изображение с различных ракурсов и т.д.;

ангиография – остается основным методом прижизненной диагностики морфологических изменений сосудов, широко применяется для диагностики заболеваний всех органов и систем, позволяет комплексно оценить кровоснабжение нескольких органов;

- Ангиографическая диагностика может сочетаться с манипуляциями, проводимыми после ангиографии под контролем ЭОПа – баллонная дилатация артерий – ангиопластика, стентирование артерий, и другие внутрисосудистые процедуры.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В первую очередь нам необходимо определить – что же является причиной развития ХИНК? Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь между облитерирующим тромбоангиитом (болезнь Винивартера-Бюргера) и атеросклерозом периферических сосудов. Для последнего характерно развитие в возрасте старше 50 лет, более медленное нарастание симптоматики — изменений окраски кожи стоп, сухости кожи, трофических изменений. При атеросклерозе периферических сосудов конечности поражены симметрично, не бывает тромбофлебита, особенно мигрирующего, коллатерали долго сохраняют свою функцию, расстройство кровообращения у большинства больных развивается медленно, с длительными ремиссиями. Вместе с тем атеросклероз чаще сопровождается тромбозами и эмболиями, которые вызывают острую непроходимость крупной магистрали и бурные ишемические расстройства на большом участке конечности. Облитерирующий тромбоангиит течет, как правило, более остро, расстройства обычно наступают тем быстрее, чем моложе больной; особенно неблагоприятна юношеская форма эндартериита, возникающая в возрасте 20—25 лет.

Не всегда (особенно у пожилых людей) удается с полной уверенностью дифференцировать эти два заболевания; значительно легче отличить тромбоангиит от других нозологических форм, сопровождающихся болями в нижних конечностях.

При хронической недостаточности вен нижних конечностей (варикозное расширение) жалобы больных на боли в ногах связаны с застоем венозной крови и боли усиливаются в положении стоя. В некоторых случаях необходимо дифференцировать эндартериит с болевыми синдромами, обусловленными ревматическими явлениями, миозитом, фасцикулитом, радикулоневритом (например, при остеохондрозе поясничных позвонков), деформацией стопы, остаточными явлениями травмы и др. При всех этих заболеваниях отсутствуют признаки нарушения магистрального кровообращения, сосуды хорошо пульсируют, осциллограмма нормальна.

В данном случае провести диф.диагностику помогают наличие признаков воспаления у гангрены, наличие воспалительных изменений в анализе крови (СОЭ, СРБ), длительное табакокурение в анамнезе.

После установления диагноза и степени нарушения кровотока, с учетом степени ишемии назначается лечение, обычно ориентируются при лечении на классификацию стадий ишемии по А.В.Покровскому.

При I и IIА стадии ишемии обычно назначается комплекс консервативных мероприятий, при более поздних стадиях обычно проводятся хирургические вмешательства, а на IV стадии может встать вопрос об ампутации.

Консервативное лечение ХИНК:

- Аспирин – используется в малых (реологически активных) дозах по 100 – 150 мг в сутки, показан всем больным с атеросклеротическим поражением НК.

- Пентоксифиллин (трентал 400, 600, 800- депо; агапурин, ретилен, пентилин и др.) улучшает микроциркуляцию тканей. Суточная доза при пероральном и внутривенном применении не должна превышать 1200 мг\сутки. При длительном применении целесообразней применять пролонгированный трентал в защитной оболочке.

- Тиклодипин (тиклид) – мощный тромбоцитарный дезагрегант, рекомендуется для применения при тяжелой ишемии и диабетической ангиопатии, не сочетается с аспирином. Доза 500мг\сутки.

- Дипиридамол (курантил, персантин) – дезагрегант, суточная доза до250 мг.

- Препараты никотиновой кислоты (ксантинола никотиинат, компламин) суточная доза до 1, 5 – 2 г.

- Актовегин (солкосерил) для улучшения тканевого кровотока в виде инфузионной терапии от 10 до 50мл в сутки.

- Вазопростан (простовазин) – наиболее эффективен при критической ишемии, активный ингредиент – простогландин Е1, курс лечения до 2 недель при ежедневном введении 2 – 3 ампул. Усиливает кровоток путем прямого расширения сосудов, активирует фибринолиз, необходимо осторожное применение из-за выраженного гипотензивного эффекта.

- Введение реологических препаратов – реополиглюкин и аналоги.

Кроме стандартного внутривенного введения препаратов в ряде случаев пользуются внутриартериальным введением препаратов, что позволяет создать высокую концентрацию лекарства в ишемизированной конечности и уменьшает центральное действие препаратов.

Хирургическое лечение ХИНК.

Применение хирургической коррекции при окклюзионных поражениях весьма многообразно и зависит от причины нарушения кровотока, степени ишемии и изменения сосудов, некоторые операции проводятся с применением микрохирургических методик.

- Паллиативные операции.

Применяются чаще всего при отсутствии возможности выполнить прямую реваскуляризацию сосудов конечности.

- Поясничная симпатэктомия по Диецу.

Все типы симпатэктомий предназначены для прекращения патологических импульсов по симпатическим волокнам и снятия спазма, вплоть до развития вазоплегии, с периферических артерий.

- Реваскуляризационная остеотрепанация – восстановление коллатерального кровообращения за счет внутрикостного кровоснабжения и медиаторов костного мозга после нанесения перфорационных отверстий в костях конечностей.

- Кроме этого, предложено множество оригинальных методик по реваскуляризации конечности – имплантация большого сальника на ножке под фасции голени и бедра, реваскуляризация мышц через туннели в толще мышц, ретроградная реваскуляризация вен и прочее. Однако эти методики широкого распространения не получили из-за высокого количества осложнений.

Реконструктивные операции на сосудах.

Вариантов хирургических вмешательств на сосудах существует великое множество, так как изменения сосудистой стенки, ее диметр, характер кровотока весьма индивидуальны, поэтому решение о том или ином типе восстановления кровотока зачастую применяется в ходе операции.

Существует 4 основных типа реконструкций на сосудах:

Эндартерэктомия – удаление окклюзирующего субстрата через артериотомическое отверстие с последующим его ушиванием сосудистым швом или с применением аутовенозной или синтетической “заплаты”.

Протезирование – замена пораженного участка сосуда с его резекцией на протяжении на синтетический протез или аутовену \анастомозы “конец в конец”\.

Шунтирование – создание “обхода” пораженного участка сосуда участком синтетического протеза или аутовены \анастомозы “Конец в бок”\.

Баллонная дилатация сосудов на протяжении в сочетании с каким-либо видом пластики.

ТАКТИКА У ДАННОГО БОЛЬНОГО

Госпитализация в хир. отделение.

Выполнение ангиографии.

Исследование липидного профиля (подтвердить или опровергнуть атеросклероз).

В случает ХИНК вследствие атеросклероза – гепаринотерапия + протезирование. При отсутствии восстановления кровотока и заживления тканей – ампутация (в период сухого некроза). АБ терапия для ускорения заживления.

При тромбангиите – пульс-терапия метипредом и циклофосфаном + реконструктивные операции + ампутация.