БИЛЕТ №2

БИЛЕТ №1

2. Собрать набор для первичной хирургической обработки раны.

Набор инструментов для первичной хирургической обработки раны Показания. Случайная рана. Оснащение: - стерильные: корнцанг – 2 шт, цапки для белья – 4 шт, пинцеты хирургические – 2 шт, пинцеты анатомические – 2 шт, шприц (10 мл) – 2 шт, скальпель – 1 шт, ножницы – 2 шт, кровоостанавливающие зажимы – 4-6 шт, крючки Фарабефа – 2 шт, острозубые крючки – 2 шт, иглы режущие – 4 шт, иглы колющие – 4 шт, зонд желобоватый – 1 шт, зонд пуговчатый – 1 шт, шовный материал, бикс с перевязочным материалом, перчатки, дренажи; - другие: антисептики для кожи (кутасепт, йодонат), антисептики для раны (3% раствор перекиси водорода, 0, 06% раствор гипохлорита натрия), 70% этиловый спирт, препарат для дезинфекции инструментов (дезактин, неохлор), препарат для местного обезболивания (лидокаин, новокаин).

3. Определение критерия пригодности крови для переливания.

Критерии годности крови к переливанию.

1. Наличие на флаконе этикетки с полными данными о доноре (дата заготовления, номер крови, резус, группа крови). Гемокон- пакет для крови.

2. Срок хранения: в холодильнике при температуре +4 градусов консервированная кровь хранится 24 день. Срок хранения может быть удлинен при использовании новых консервантов, замораживании крови и т. д. Современ консерванты до 35 дней. Рв, ВИЧ, гепатит.

3. Макроскопически: кровь должна быть трехслойной: внизу — эритроциты, прослойка лейкоцитов, сверху — плазма. В плазме не должно быть хлопьев, нитей фибрина. Не должно быть гемолиза, то есть красного окрашивания плазмы. При случайном смешивании 3-х слоев необходимо отстоять кровь.

4. Сохранение герметичности флакона. Не допускается переливание крови из 1 флакона нескольким больным, при наличии трещин во флаконе, из скрытых ранее флаконов. Перед переливанием проба на совместимость.

БИЛЕТ №2

2. Показать методику остановки носового кровотечения.

Методика остановки носового кровотечения (передняя и задняя тампонады). Переднее кровотечение
В носовую полость следует поместить тампон, смоченный р-ром сосудосуживающего препарата и местного анестети-ка, и прижать крылья носа на 5-10 мин.
Затем следует удалить тампон и осмотреть сосуды. Показано прижигание р-ром нитрата серебра в течение 30 с (прижимать необходимо довольно плотно).
Помимо нитрата серебра возможно использование хромовой или 25% трихлорацетиловой кислоты. При повреждении крупных сосудов предпочтительнее применять электрокоагуляцию. Следует избегать бессистемной коагуляции участков большой площади.
При безуспешности предыдущих мероприятий показаны введение второй дозы обезболивающего вещества и передняя тампонада носа с использованием узкой полоски марли шириной 1-2 см и длиной 1, 5-2 м, пропитанной вазелиновым маслом для предотвращения присыхания тампона. Следует использовать пинцет с узкими браншами и носовое зеркало для плотной укладки марлевой полоски. Укладку необходимо производить послойно, причём каждый последующий слой должен перекрывать предыдущий (змеевидно). При правильно выполненной тампонаде в носовой полости умещается вся длина тампона.
Заднее кровотечение
Традиционная задняя тампонада носа в настоящее время заменена различными баллонными системами. Однако при неэффективности последних для остановки кровотечения задняя тампонада носа может оказаться полезной.
Техника задней тампонады носа Тугой тампон, сделанный из плотно скатанных марлевых салфеток, перевязывают двумя довольно толстыми шёлковыми нитями Концы одной нити привязывают к катетеру, введённому в носовую полость с поражённой стороны и выведенному через рот. Катетер вытягивают из носа, что приводит к прижатию тампона к хоане позади мягкого нёба. Вторая нить свисает из носоглотки и в последующем служит для удаления тампона А Заднюю тампонаду в любом случае дополняют передней.

3. Собрать инструменты и медикаменты для местной анестезии.

Подбор инструментов и медикаментов, необходимых для местной инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Инфильтрационная анестезия. В основе инфильтрационной анестезии лежит пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика. который приходит таким образом в непосредственное соприкосновение с нервными окончаниями, блокируя проводимость нервных импульсов. Для анестезии кожи вводят внутрикожно тонкой иглой 0, 25—0, 5% раствора новокаина; при этом образуется кожный желвак в виде так называемой «лимонной корочки» по ходу предстоящего разреза (рис. 1). Каждый последующий вкол иглы должен приходиться по периферии желвака. В дальнейшем анестезию производят послойно, техника ее имеет особенности в зависимости от типа операции.
В СССР чаще всего применяют инфильтрационную анестезию по Вишневскому (метод «ползучего инфильтрата»), сущность которого заключается в послойном введении с учетом анатомических особенностей данной области большого количества 0, 25% раствора новокаина. Расход его может достигать 1, 5—3 л. Вводимый под давлением в фасциальные футляры раствор анестетика распространяется в них и протекает к нервам и нервным окончаниям (рис. 2, а). Основным условием надежной анестезии является тугая инфильтрация тканей раствором местного анестетика, благодаря которой обеспечивается лучший его контакт с нервными окончаниями. Одновременно достигается так называемая гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю.
Анестезия по способу Брауна заключается в инфильтрации 0, 5—1% раствором новокаина области разреза по его периферии в виде ромба (рис. 2, б). При этом расходуется до 200 мл 0, 5% раствора новокаина или 100 мл 1% раствора.
Сущность местной анестезии заключается в блокаде болевых импульсов из области операции, осуществляемой на разных уровнях, начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга.
Механизм действия местных анестетиков заключается в следующем. Обладая липоидотропностью, молекулы анестетика сосредоточиваются в мембранах нервных волокон, при этом они блокируют функцию натриевых каналов, препятствуя распространению потенциала действия.
В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на две группы:
- сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами,
- амиды ксилидинового ряда.
Сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами
Кокаин — исторически первый местный анестетик. Используется для терминальной анестезии. При передозировке возникают опасные осложнения со стороны ЦНС.
Дикаин — довольно токсичный препарат, в настоящее время вытеснен
препаратами второй группы.
Новокаин — один из наиболее широко используемых анестетиков. Применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии.
Амиды ксилидинового ряда
Лидокаин (ксилокаин, ксикаин) — дает более выраженный местноанестетический эффект, незначительно превосходя новокаин по токсичности. Используется для инфильтрационной, проводниковой, перидуральной и спинномозговой анестезии. Как и все препараты этой группы значительно реже, чем новокаин, вызывает аллергические реакции.
Тримекаин — менее сильный анестетик, чем лидокаин, с теми же областями применения. Используется реже.
Пиромекаин применяется для терминальной анестезии, превосходит по
анестезирующему эффекту и кокаин, и дикаин.
Маркаин (бупивакаин) — один из наиболее распространенных современных препаратов. В 2-3 раза сильнее лидокаина, дает наиболее длительный эффект. Области применения те же, что и у лидокаина.
В соответствии с уровнем блока выделяют следующие виды местной анестезии:
- терминальная (блокада рецепторов),
- инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов),
- проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений),
- эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга).
Метод инфильтрационной анестезии используется в хирургической практике довольно часто, в отличие от терминальной. Местная инфильтрационная анестезия применяется при небольших нетравматичных операциях (удаление липомы, операция по поводу грыжи и пр.), а иногда в тех случаях, когда наркоз представляет опасность для пациента. Следует отметить, что инфильтрационная анестезия не должна осуществляться в гнойной хирургии (нарушение норм асептики) и в онкологии (нарушение норм абластики).
Для инфильтрационной анестезии используются новокаин, лидокаин, бупивакаин. Для усиления их эффекта в раствор добавляют сосудосуживающие препараты (адреналин).
В настоящее время инфильтрационная анестезия осуществляется по принципам, разработанным А. В. Вишневским (метод «тугого ползучего инфильтрата»):
1. Использование низкоконцентрированных растворов местных анестетиков в большом количестве
Применяют 0, 25-0, 5% растворы новокаина или лидокаина, при этом во время анестезии безопасно использовать до 200-400 мл раствора (до 1 г сухого вещества анестетика).
2. Метод тугого инфильтрата
Для доступа анестетика ко всем рецепторам и мелким нервам необходимо туго инфильтрировать ткани — образуется так называемый ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза. При необходимости новая инъекция анестетика осуществляется в край инфильтрата. Таким образом болезненным является только первое введение.
3. Послойность
Раствор анестетика вводится послойно. В первую очередь инфильтрируется кожа, за счет обильного введения анестетика она приобретает вид «лимонной корочки». Затем после ее рассечения инфильтрируется подкожная клетчатка, она рассекается. После этого анестетик вводится под фасцию, затем в мышцы, после чего пересекаются указанные образования и т. д.
4. Учет строения фасциальных футляров
Соблюдение этого принципа позволяет посредством одного вкола иглы наводнить анестетиком весь мышечнофасциальный футляр. Важно учитывать и то, что фасция является препятствием для распространения анестетика.
5. Принцип гидравлической препаровки тканей.
Введение большого количества раствора приводит к разделению анатомических образований, что в ряде случаев облегчает выделение различных анатомических образований.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Проводниковой называют регионарную анестезию, достигаемую путем подведения местного анестетика к нервному стволу или нервному сплетению, проксимальнее иннервируемой ими зоны, где предстоит операция. Особенностью проводниковой анестезии является постепенное начало ее действия (в отличие от инфильтрационной), при этом в первую очередь достигается анестезия проксимальных отделов, а затем — дистальных, что связано с особенностью строения нервных волокон.
Основные анестетики для проводниковой анестезии: новокаин, лидокаин, бупивакаин. Используются небольшие их объемы, но достаточно высокие концентрации (для новокаина и лидокаина — 1-2% растворы).
Местный анестетик вводится обычно периневрально в определенных для каждого нервного ствола зонах.
Наибольшее распространение получили:
— Анестезия по Лукашевичу-Оберсту — при операциях на пальцах, наиболее часто используемая при вскрытии панариция. На основание пальца накладывают жгут, дистальнее от него справа и слева от кости вводят из двух точек по 1-2 мл 1-2% новокаина (лидокаина), после этого через 5-7 минут после проверки достижения анестезии (пальпация инъекционной иглой) производят разрез. В последнюю очередь наступает анестезия ногтевой фаланги (через 7-10 минут).
— Анестезия по Усольцевой — при операциях на кисти.
— Блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности.
— Блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов при операциях на нижней конечности.